KUESSIONER SERVE MAWAS DIRI/ SMD

KELURAHAN SIAGA AKTIF

I. DATA DASAR RESPONDING KELUARGA:

1. Tingkat Pendidikan:

SD, SMP, SMA, PERGURUAN TINGGI, TIDAK SEKOLAH

2. Pekerjaan:

Buruh/ Tk. Becak, NELAYAN/TANI,PEGAWAI NEGERI, ABRI/POLISI, SWASTA, TIDAK

BEKERJA

II. DATA PELAYANAN KESEHATAN DASAR:

1. Keluarga mengetahui adanya Puskesmas/Pustu/Poskeskel :

a- Tidak tahu:
b- Ya tahu:

2. Keluarga mengetahui adanya tenaga kesehatan di wilayahnya:

a- Tidak tahu:
b- Ya tahu:

3. Keluarga mengetahui adanya tenaga kader kelurahan siaga :

a- Tidak tahu:
b- Ya tahu:

4. Keluarga mengetahui adanya Puskel/ kendaraan lain yang siap dihubungi dalam keadaan gawat
darurat :
a- Tidak ada:
b- Ya ada:

5. Keluarga mengetahui adanya sarana penampungan sementara pada situasi bencana alam, banjir dll :
a- Tidak ada:
b- Ya ada:
III. DATA KESEHATAN:

1. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga pada 6 bulan terakhir:

a- Demam Berdarah Dengue (DBD) :
b- mata :
c- Diare :
d- Asam urat :
e- Kencing Manis :
f- Stroke dan Jantung :
g- Campak :
h- Lain – lain ( Penyakit kronis dan degeneratif ):
i. Tidak pernah sakit:

2. Berobat kemana saat ibu/bapak/ keluarga sakit:

a. Puskesmas :
b. Dokter Praktek swasta :
c. Rumah Sakit :
d. . Dukun :
e. . Pusing
f. . Lain- lain ( alternative):
3. Bila disekitar/ tetangga banyak yang menderita sakit ( diare,DBD, Campak, Chikungunya, dll) apa yang
bapak ibu lakukan?:
a. Lapor ke Kelurahan :
b. Lapor ke Petugas Kesehatan terdekat:
c. Lapor ke kader posyandu/ kesehatan:
d. Lapor ke petugas lainnya:
e. Diam saja :
4. Apakah bapak/ ibu sudah pernah mendengar tentang Kelurahan / Desa Siaga?
a. Sudah ( dari petugas kesehatan/ kader) :
b. Belum :

IV. DATA UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT ( UKBM )

1. Yang diketahui keluarga tentang posyandu:

a. Tempat penimbangan balita :
b. Tempat mencari informasi tentang kesehatan :
c. Tempat imunisasi :
d. PMT :
e. Tempat periksa hamil :
f. Tidak tahu:
V. DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN ( BERLAKU PADA KELUARGA YANG PUNYA BALITA )

1. Pada saat kehamilan anak terakhir, kemana ibu memeriksakan kehamilannya?

a. Tenaga Kesehatan ( Dokter, bidan, PKM, Pustu, RB ):
b. Dukun ( tenaga bukan kesehatan ) ;
2. Ibu mempunyai buku KIA:
a. Ya :
b. Tidak :
3. Buku KIA selalu di bawa pada saat periksa:
a. Ya:
b. Tidak :
c. Kadang – kadang :
4. Ibu yang sudah pernah membaca buku KIA:
a. Sudah seluruhnya :
b. Sudah sebagian :
c. Belum :
5. Ibu merasa ada manfaat dari Buku KIA:
a. Ya :
b. Tidak :
6. Bila ibu bersalin nanti apa Buku KIa dibawa:
a. Ya :
b. Tidak :

7. Darimana ibu mendapatkan Buku KIA:

a. Puskesmas/ Pustu gratis :
b. Dokter / Bidan Praktek swasta:
c. RSU ( rumah sakit Umum ) :
8. Bila saat melahirkan diperlukan tranfusi darah apakah sudah punya calon donor:
a. Sudah :
b. Belum :
9. Apa ibu sudah diperiksa golongan darahnya:
a. Sudah :
b. Belum :
10. Biaya bersalin diperoleh dari mana:
a. Tabungan :
b. Jual barang :
c. Pinjaman :
d. Lain – lain ( dari orang tua ) :
11. Dimana rencana ibu akan melahirkan :
a. Dokter :
b. Bidan :
c. RB :
d. Dukun :
12. Apa rencana KB yang akan ibu pakai nanti setelah 40 hari melahirkan:
a. PIL :
b. Suntik :
c. Susuk :
 d. IUD :
e. MOW/ MOP :
f. Tidak KB :
13. Apakah saat hamil , rumah ibu di tempeli stiker P4K?
a. Ya b. tidak
14. Jika ya siapa yang menempelkan stiker P4K tersebut?
a. Kader b. Bidan c. Lainnya sebutkan...
15. Apakah saat memeriksakan kehamilan, ibu didampingi suami?
a. Ya b. Tidak c. Kadang - kadang
16. Apakah ibu hamil sudah punya colon pendonor darah?
a. Sudah b. belum
17. Calon pendonor berasal dari?
a. Keluarga sendiri b. Bukan keluarga
18. Apakah calon pendonor sudah diperiksa golongan darahnya?
a. Ya b. tidak
19. Biaya persalinan berasal dari mana?
a. Tabungan b. Jual barang c. Pinjaman d. Lain-lain dari orangtua

VI. DATA KESEHATAN LANSIA

1. Keluarga mengetahui tentang posyandu lansia :

a. - Ya :
b. - Tidak :

2. Menurut keluarga posyandu lansia masih diperlukan :

a. - Ya :
b. - Tidak :

3. Menurut keluarga siapa penyelenggara posyandu lansia :

a. - kader:
b. - Petugas kesehatan:

4. Menurut keluarga Posyandu Lansia dilaksanakan setiap:

b. 1 bulan
c. 3 bulan
d. 6 bulan

5. Tanggapan keluarga terhadap posyandu lansia:

a. - Bermanfaat

b. - Kurang

c. - Tidak

6. Menurut keluarga olahraga/ senam lansia:

a. - Perlu
b. - Kurang
c. - Tidak
 7. Bagi keluarga lansia, posyandu lansia itu:
a. - Bermanfaat
b. - Kurang
c. - Tidak

VII. DATA DANA SEHAT/ PEMBIAYAAN KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT

1. Keluarga sudah menyiapkan dana kesehatan untuk keluarga:

a. Ya
b. Tidak/Belum
Semua anggota keluarga yang telah mempunyai jaminan pemeliharaan kesehatan:

a. Ya
b. Belum

2. Keluarga yang anggotanya sudah mempunyai jaminan kesehatan keluarga:

a. 1 orang:
b. 2 orang:
c. 3 orang:
d. 4 orang :
e. 5/6/7 orang
3. Bentuk JPKM:
a. Dana Sehat pola PKMD/K
b. BPJS PBI
c. BPJS Non PBI
d. BPJS Jamsostek:
e. Dasolin:
f. Tabulin:
4. Keluarga mempunyai JPKM lebih dari satu:
a. Ya:
b. Tidak:
5. JPKM terdiri dari:
a. BPJS PBI+jamsostek:
b. BPJS NON PBI+ jamsostek:
6. Keluarga setuju dengan JPKM/Dana Sehat:
a. Setuju :
b. Tidak :
7. Alasan keluarga jika tidak setuju dengan JPKM/Dana Sehat:
a. Memberatkan keluarga:
b. Tidak bermanfaat:
c. Tidak mengerti dana sehat:
d. Lain- lain
VIII. DATA PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS:

1. Keluarga masuk dalam Rumah tangga Miskin/ BPJS PBI tahun 2016:
a. Ya mempunyai kartu :
b. Tidak:
c. Ya belum punya kartu :

2. Keluarga yang mempunyai usia lanjut mengalami gangguan jiwa:

a. Depresi, cemas, pikun, gangguan tidur:
b. Rambut memutih:
3. Keluarga mempunyai anggota yang menderita katarak:
a. Ada :

b. Tidak :

4. Keluarga pernah ikut program operasi katarak di Puskesmas Kebonsari:

a. Ada :
b. Tidak:
5. Keluarga memeriksakan ke poli gigi:
a. Ya :
b. Tidak

6. Kemana:
a. Puskesmas :
b. RS :
c. Drg praktek swasta:
IX. DATA KELUARGA SADAR GIZI

1. Berapa kali keluarga bapak / ibu memantau pertumbuhan dan kesehatan ( menimbang ke posyandu)
balita ( 0 – 59 bulan) dalam 6 bulan terakhir :
a. Enam Kali :
b. Lima Kali :
c. Empat Kali
d. Tiga Kali atau Kurang :
e. Tidak pernah
2. Keluarga yang mempunyai bayi usia 6 – 11 bulan, mulai umur diberi makanan selain ASI:
a. > 6 bulan :

b. < 6 bulan :

3. Keluarga yang memiliki balita dalam 2 hari terakhir mengkonsumsi lauk hewani dan buah:

a. Ya selalu :

b. Tidak selalu:

4.Apa keluarga bapak / ibu dalam 3 hari terakhir selalu mengkonsumsi lauk hewani dan buah ( satu
kesatuan ) tidak memiliki balita :

a. Ya selalu :
b. Tidak selalu :
2. Apa dalam mengolah makanan ibu selalu menggunakan garam beriodium:
a. Ya selalu :
b. Tidak pernah :
3. Apa ibu hamil dan atau balita dikeluarga ini secara rutin mengkonsumsi suplemen gizi ( tablet tambah
darah ):
a. Ya selalu :
b. Kadang – kadang :
4. Keluarga yang mempunyai bayi ( 0 – 6 bulan ), ibu nifas mendapat Vitamin A 2 kali :
a. Ya
b. Tidak / Hanya 1 kali
5. Keluarga yang mempunyai balita ( > 6 – 59 bulan ) sudah mendapat Vitamin A pada bulan Pebruari
dan Agustus :
a. Sudah
b. Belum
X. DATA SANITASI DASAR

1. Apa keluarga tersedia sarana pembuangan kotoran:

a. Tidak ada :
b. Ada memenuhi syarat:
c. Ada tidak memenuhi syarat:
d. Bukan milik sendiri memenuhi syarat:
e. Bukan milik sendiri tidak memenuhi syarat:
2. Apa di Keluarga ini tersedia air bersih:
a. Tidak ada :
b. Ada memenuhi syarat:
c. Ada tidak memenuhi syarat:
d. Bukan milik sendiri memenuhi syarat:
e. Bukan milik sendiri tidak memenuhi syarat:
3. Apa di keluarga tersedia tempat pembuangan sampah:
a. Tidak ada :
b. Ada memenuhi syarat:
c. Ada tidak memenuhi syarat:
d. Bukan milik sendiri memenuhi syarat:
e. Bukan milik sendiri tidak memenuhi syarat:
4. Adakah saluran pembuangan air limbah di keluarga ini:
a. Tidak ada :
b. Ada memenuhi syarat:
c. Ada tidak memenuhi syarat:
d. Bukan milik sendiri memenuhi syarat:
e. Bukan milik sendiri tidak memenuhi syarat:

5. Adakah jendela ruang tidur :

a. Tidak ada :
b. memenuhi syarat:
c. Ada tidak memenuhi syarat:
d. Bukan milik sendiri memenuhi syarat:
e. Bukan milik sendiri tidak memenuhi syarat:

6. Adakah lubang asap dapur :

a. Tidak ada :
b. Ada memenuhi syarat:
c. Ada tidak memenuhi syarat:
d. Bukan milik sendiri memenuhi syarat:
e. Bukan milik sendiri tidak memenuhi syarat:

7. Kelembaban ruang tidur:

a. Lembab :
b. Tidak :
c. Tidak lembab tapi tidak memenuhi syarat:
d. Bukan milik sendiri memenuhi syarat:
e. Bukan milik sendiri dan lembab:
8. Apa padat penghuni:
a. Ya padat huni:
b. Tidak padat huni:
9. Apa rumah ini bebas jentik;
a. Tidak:
b. Ya :
10. Apa rumah ini bebas tikus :
a. Tidak:
b. Ya :
11. Apa keadaan pekarangan bersih:
a. Tidak:
b. Ya :
12. Apa pekarangan dimanfaatkan :
a. Tidak:
b. Ya :

13. Apa kandang terpisah dari rumah ( bila ada ) :

a. Tidak:
b. Ya :
XI. DATA PERILAKU SEHAT

1. Kebiasaan keluarga mengkonsumsi/ minum air sehari – hari:

a. Air masak, air isi ulang, Aqua, club dll:
b. Air mentah:
2. Cara penyimpanan makanan :
a. Selalu tertutup baik:
b. Tidak selalu tertutup:
c. Dibiarkan tanpa tutup:
3. Kebiasaan keluarga mencuci tangan sebelum makan:
a. Selalu mencuci tangan dengan sabun:
b. Mencuci tangan tanpa sabun:
c. Kadang – kadang :
d. Tidak mencuci tangan:
4. Keluarga menggunakan jamban bila BAB/BAK:
a. Ya :
b. Tidak :
5. Pengelolaan sampah rumah tangga:
a. Dikumpulkan, lalu dibakar/dikubur/diambil petugas sampah:
b. Dikumpulkan di tempat sampah dibiarkan:
c. Dikumpulkan dan dibuang disuatu tempat:
d. Dibuang disembarang tempat:
6. Berapa kali keluarga menguras/mengganti air ditempat – tempat penampungan air yang ada :
a. 7 hari sekali/ < 7 hari:
b. > 7 hari sekali:
c. Tidak :
7. Alasan jawaban diatas ( no. 6) :
a. Untuk mencegah Penyakit demam berdarah:
b. Kebiasaan, tidak tahu sebaiknya bagaimana:
c. Sulit air, dll:
8. Kondisi tempat penampungan air di keluarga :
a. Selalu tertutup:
b. Tidak tertutup:
c. Kadang terbuka:
9. Apa ditemukan jentik nyamuk pada bak penampungan air:
a. Tidak Ditemukan :
b. Ditemukan :
10. Apa ditemukan baju – baju bergantungan di rumah ini :
a. Tidak Ditemukan :
b. Ditemukan :
11. Bagaimana pengelolaan barang – barang bekas rumah tangga:
a. Dikubur : d. Lain – lain ( dirombeng, dibuang bersama sampah )
b. Ditumpuk Dirumah
c. Dibuang diluar rumah
XII. DATA PENGELOLAAN OBAT:

1. Jika anak panas pertolongan pertama yang dilakukan keluarga adalah:

a. Langsung dibawa ke dokter:
b. Beri obat penurun panas sesuai dosis, kompres air hangat:
c. Memberikan antibiotic:
2. Jika mendapat antibiotic pada keluarga harus:
a. Obat dihentikan jika sakit sembuh:
b. Obat dihabiskan walau sudah sembuh:
c. Obat diminum separuh/ sebagaian saja:
3. Jika didapati obat sudah kadaluwarsa atau rusak, yang harus dilakukan keluarga:
a. Membuang di tempat sampah:
b. Membiarkan begitu saja :
c. Memusnahkan dengan cara dibakar/ ditanam dalam tanah:
4. Bagaimana cara keluarga menyimpan obat:
a. Disimpan bersama produk lain:
b. Disimpan dilemari pendingin:
c. Disimpan ditempat kering dan jauh dari jangkauan anak – anak:

5. Yang perlu diperhatikan keluarga dalam membeli obat:

a. Harganya murah :
b. Ada nomor registrasi lengkap dan melekat tanggal kadaluarsa:
c. Langsung membeli obat yang diinginkan:
6. Dimana keluarga mendapatkan obat- obatan yang aman:
a. Di toko kelontong:
b. Di toko obat:
c. Di apotik dan konsultasi ke apotekernya:
7. Jika dalam keluarga ada yang diare maka yang pertama dilakukan adalah:
a. Memberikan oralit:
b. Membawa ke dokter:
c. Memberikan obat anti diare:
8. Setelah minum obat antihistamin, kegiatan yang tidak boleh dilakukan oleh penderita:
a. Mengendarai kendaraan bermotor:
b. Melaksanakan kegiatan rutin:
c. Tidur:
XIII DATA SURVEILEN

1. Pernahkah Keluarga menderita diare atau BAB cair dalam 1 bulan terakhir:
a. Pernah
b. Tidak Pernah :

2. Kalau pernah, berapa kali di keluarga ini mengalami diare dalam 1 bulan terakhir
a. 1 kali b. 2 kali c. > 2 kali

3. Jika tetangga kena diare apa yang dilakukan:

a. Obati sendiri;
b. Bawa ke Puskesmas :
c. Lapor Petugas :

4. Perlukah Imunisasi lengkap pada bayi sebelum umur 1 tahun?

a. Perlu :
b. Tidak Perlu

5. Kalau tidak kenapa ?

a. Tidak tahu
b. Tidak diimunisasi juga bisa sehat :
c. Panas setelah imunisasi :

6. Jika ada orangtua bayi/ balita yang menolak bayinya diimunisasi, apa yang akan saudara dilakukan:
a. Tidak tahu :
b. Diam saja :
c. Mendorong supaya mau diimunisasi :

7. Tahukah bahayanya jika bayi/ balita tidak diimunisasi secara lengkap :

a. Tahu :
b. Tidak Tahu :

8. Jika tahu sebutkan :

a. Polio
b. Polio, Campak, HB, TB, Difteri :
c. Tidak Tahu

9. Pernah dengar Demam Berdarah Dengue ( DBD ) :

a. Pernah :
b. Tidak Pernah :

10. Kalau pernah apa tandanya:

a. Tidak tahu :
b. Panas, bintik merah, lemah, nyeri ulu hati

11. Tahukah penyebab DBD :

a. Tahu
b. Tidak Tahu

12. Dimanakah sarang nyamuk DBD :

a. Got / saluran air
b. Penampungan air yang tidak berhubungan dengan tanah:
c. Tidak Tahu

13. Tahukah cara mencegah nyamuk DBD :

a. Tahu
b. Tidak Tahu

14. Tahukah penyebab Campak ?

a. Tahu :
b. Tidak Tahu :

15. Tahukah tanda – tandanya campak:

a. Tahu ( bintik2 merah, demam) :
b. Tidak tahu :
 16. Apa yang dilakukan bila ada campak:
a. Lapor Petugas Kesehatan:
b. Diam saja :

17. Pernahkah dengar tentang AFP?

a. Pernah :
b. Tidak Pernah :

18. Seperti apakah penderita AFP itu:

a. Tidak tahu
b. Anak usia > 15 thn tiba-tiba lumpuh bukan karena kecelakaan

19. Jika ada tetangga yang AFP :

a. Lapor kader/ Petgugas Kesehatan:
b. Tidak Tahu :

20. Pernahkah dengar tentang HIV/AIDS?

a. Pernah :
b. Tidak Pernah :

21. Apa tanda – tandanya:

a. Badan kurus seperti pecandu obat/narkoba, sakit lama tidak sembuh-sembuh
b. Tidak tahu

22. Apa yang dilakukan bila ada HIV/AIDS :

a. Lapor Kader/ Petugas Kesehatan:
b. Tidak tahu

23. Pernahkah mendengar tentang Hepatitis? (utamanya Hepatitis A)

a. Pernah
b. Tidak Pernah

24. Apa Tanda – tandanya?

a. Badan kuning, mata kuning, air kencing seperti teh
b. Tidak Tahu

25. Jika ada tetangga atau anak-anak sekolah yang menderita Hepatitis, apa yang segera saudara lakukan
a. Lapor Kader / Petugas Kesehatan
b. Tidak Tahu

26. Menurut saudara, media penularan Hepatitis A tersebut melalui apa?

a. Tidak tahu
b. Peralatan terkait makan-minum yang biasa dipakai bersama

27. Apa yang perlu diwaspadai oleh masyarakat/ saudara jika ada tetangga atau sekitar ada kenduri atau
pesta:
a. Tidak tahu
b. Kemungkinan terjadi keracunan makanan

28. Apa yang saudara lakukan jika diwilayah saudara banyak penderita diare dan gatal-gatal sehabis
banjir?
a. Diam saja
b. Lapor ke kader dan petugas kesehatan

GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG GGGGG by. PROMKES. PKM. KEBONSARI. GGGGGGGGGGGGGGGGGGGG