Anda di halaman 1dari 4

LAMA

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING KESAMBEN
JL. Kimia Farma No.12Blimbing ( (0321) 395101
Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang Kode Pos : 61484
Email : puskblimbingkes@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
Jln. KH. WAHID HASYIM 131 JOMBANG, ( (0321) 863348

TANDA BUKTI PENGELUARAN OBAT

Dari : UPTD GUDANG FARMASI KAB JOMBANG.


Kepada : Puskesmas Blimbing Kesamben
Nomor : ....................................................
Tanggal : ....................................................
Sumber Obat : ....................................................
No Jenis Obat Satuan Jumlah Pemberian Keterangan

1 OAT KATAGORI I PAKET 10 Paket 10 Paket RHZE Kaplet


Batch:H82405J ED
Agust 2021
RH Tablet
Batch : G82146J
ED. Juli 2021
PT. Kimia Farma
B.HE6757
2 MB Dewasa PAKET 2 Paket 2 Paket ED. Maret 2021
SANDOS

Sudah diserahkan Yang Menerima


Pada tanggal : ...............................
Kepala Instansi Farmasi Kabupaten

NGOLI SURIANI,S.Si,Apt .............................


NIP. 19770428 2011101 2 001

Mengetahui / Menyetujui Mengetahui


Kepala Dinas Kesehatan Puskesmas Blimbing
Kabupaten Jombang Kesamben

drg. SUBANDRIA,M.KP drg. ARIES ENANDY


NIP 19640316 198903 2 013 NIP.19630412 198903 1 019

Anda mungkin juga menyukai