Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
SEKSI FARMAMIN DAN ALKES
Jl. A. Yani No. 2 Wonosobo Telepon (0286) 321033 Kode Pos 56311

Nomor Distribusi : 8732 / 442.3 / IF / 6 / 2019


8732
Tanggal Distribusi : 19 Juni 2019
Satker Penerima : PUSKESMAS LEKSONO 1
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
IDSto Nama Generik IDKemasan No. Batch Tgl. ED Nama Pabrik Anggaran Distribusi Satuan hrg satuan TOTAL
Golongan : BMHP
4234 Alat Kontrasepsi Laki-Laki Kotak 144 Biji M21161204 30/11/2021 Thai Nippon Program HIV 288 pcs 358,00 103.104
Rubber AIDS (ARV)

Golongan : LAB_REAGEN
3719 Reagen golongan darah serum anti A Botol 600142-J3 20/04/2021 Rafa Topaz Utama APBD II/DAK 2 botol 68.200,00 136.400
PT.

3718 Reagen golongan darah serum anti B Botol 610164-A4 01/10/2020 Rafa Topaz Utama APBD II/DAK 2 botol 68.200,00 136.400
PT.

4230 Stik Rapid Test Sifilis II (Human) KOTAK 25 QSY101803 30/11/2020 Standart diagnostic Program HIV 200 strip 20.400,00 4.080.000
BIJI 6 AIDS (ARV)

TOTAL NILAI OBAT YANG DITERIMA : Rp4.455.904


Terbilang : Empat Juta Empat Ratus Lima Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Empat Rupiah

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

DWI KADYA AGUS HARYANA (............................................................)


NIP. 196708262007011007

Mengetahui
Menyetujui
an. Ka. Dinas Kesehatan Kab.Wonosobo
Ka. Seksi Farmamin dan Alkes Apoteker Penanggung Jawab

Sutriatmoko,S.Si.,Apt.,M.Sc.
NIP. 197910232006041005 Sutriatmoko,S.Si.Apt.,M.Sc.
NIP. 197910232006041005

lembar HTKP :
Entry System __________
pengambilan obat __________
cross Ceks IFK __________
Cross Ceck di PPKS __________

TBDistribusiiInduk/No: 8732 / PUSKESMAS LEKSONO 1 Tgl Distribusi : 19/06/2019 Hal 1 dari 1 Halaman

Anda mungkin juga menyukai