Nomer Pemeriksan Barang : Nomor : 442 / 105 - FA.

1 / BAPPHP / DISKES / 2016

Nomer Serah Terima : Nomor : 442 / - FA.1 / BAST / DISKES / 2016
Nomer Penyelesaian : Nomor : 442 / 106 - FA.1 / BAPP / DISKES / 2016
Nomer pembayaran : Nomor : 442 / 81 - FA.1 / BAP / DISKES / 2016
Serah terima,penyelesaian dan penyerahan : Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, ( 08 Juli 2020 ), kami yang bertanda tanga
(dalam huruf)
Tanggal BA Pemeriksaan Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, ( 08 Juli 2020 ), kami yang bertanda tanga
Tanggal BA Pembayaran (dalam huruf) : Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, ( 24 Agustus 2016 ), kam
Tanggal Surat pernyataan : 22 September 2014

Nama Pekerjaan : Pengadaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai untuk 28 Puskesmas dan Jaringannya Kelompok E
Nama Kegiataan : Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan
Nama PA/KPA : Mariani Susilo S.Si., Apt., MSi
NIP. PA/KPA : 19650517 199703 2 001
Nama PPTK : Lia Afriani.S.Si, Apt
NIP PPTK : 19790425 200604 2 009

Nomer Kontrak : 442 / 09 - FA.1 / DISKES / 2016

Tanggal : 10 Mei 2016
Nilai Surat Pesanan : Rp 195,123,500

Nama Wakil Penyedia : HERLINA HARAHAP

Jabatan Wakil Penyedia : BRANCH MANAGER
Nama Perusahaan : PT. KIMIA FARMA TRADING & DISTRIBUTION
Alamat Perusahaan : Jl. A. Yani Km.15 Komp. Pergudangan Cipta Jaya Blok F No.01 RT.23 RW.08, Kel.Gambut, Kec.Gambut, Kab.Banjar,
Nomer Akta Notaris : Nomor 10
Tanggal Akta Notaris : Tanggal 02 Mei 2016
Nomor NPWP : 0 1 . 0 6 1 . 2 2 8###1 - 0 5 1 . 0 0 0
Nilai Pencairan : Rp 195,123,500
Terbilang Nilai Pencairan : Seratus Sembilan Puluh Lima Juta Seratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah
PPN : #REF!
Terbilang PPN : Tujuh Belas Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah
PPH : #REF!
Terbilang PPH : Dua Juta Enam Ratus Enam Puluh Ribu Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah
:
Alamat NPWP : Jl. Budi Utomo No.1 RT.005 RW.008 Pasar Baru Sawah Besar Jakarta Pusat
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERANGAS
Jl. Melati RT. 02 Desa Berangas
Kecamatan Pulau Laut Timur Kode Pos 72152
Telp/WA : 081380211462 email : berangaspkm@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN OBAT

No. 445/102.a/PKM/2020

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh, ( 06 Mei 2020 ), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Azwar Rahim, S.Farm.,Apt Jabatan Apoteker Puskesmas

NIP 19890101 201101 1 004
2 Lelyta Adhitya, A.Md.Farm Jabatan Asisten Apoteker Puskesmas
NRPTT. 6302440 0206217

Menyatakan telah memeriksa obat-obatan kadaluarsa dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
No. Nama Barang Kuantitas Kemasan Tanggal Kadaluarsa No Batch
1 2 3 4 5 6

1 OAT Anak - RDT 1 Paket Tablet 02/2020 16493008

2 Captopril 25 mg 10000 Kotak, 10 strip @ 10 tablet 03/2020 21C085
3 Lexapram 5 mg/5 ml Syr 70 Botol 03/2020 Zm 007
4 Vitamin B1 Injeksi 420 Ampul 03/2020 06402001-2
5 Dexametasone Injeksi 130 Ampul 03/2020 F8C276
6 DHP-FRIMAL 18 Tablet 03/2020 180338
7 Kategori I OAT RH 3 Paket Tablet 03/2020 1801003
8 Vitamin K Injeksi 120 Ampul 04/2020 16478019-2
9 Cefadroxil 250 mg/5 ml Syr 10 Botol 05/2020 DS 04007 AH
10 Alupurinol 300 mg 360 Kotak, 10 strip @ 10 tablet 05/2020 A81137
11 Asetosal 80 mg (Miniaspi 80 mg) 40 Kotak, 10 strip @ 10 tablet 05/2020 A81253

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pemeriksa

1 Azwar Rahim, S.Farm.,Apt ………………………….

2 Lelyta Adhitya, A.Md.Farm …………………………….

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Berangas

Syarkawi, AMK
NIP. 19621118 198401 1 001

File : Berita Acara Pemeriksaan Barang

 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERANGAS
Jl. Melati RT. 02 Desa Berangas
Kecamatan Pulau Laut Timur Kode Pos 72152
Telp/WA : 081380211462 email : berangaspkm@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG (BAST)

Nomor : 445 / 152 / BAST / PKM/ 2020

Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, ( 08 Juli 2020 ), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Azwar Rahim, S.Farm.,Apt

NIP : 19890101 201101 1 004
Jabatan : Apoteker Puskesmas
Instansi : Puskesmas Berangas

Selanjutnya disebut : Pihak Pertama

2. Nama : Akhmad Saleh, S.Farm.,Apt

NIP : 19850528 201001 1 005
Jabatan : PLT. Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten Kotabaru
Instansi : Instalasi Farmasi Kab. Kotabaru

Selanjutnya disebut : Pihak Kedua

Dalam hal ini Pihak Pertama (I) menyerahkan kepada Pihak Kedua (II) berupa Obat-obatan.

No. Nama Barang Kuantitas Kemasan Tanggal Kadaluarsa No Batch

1 2 3 4 5 6

1 Triheksifenidil HCl tab 2 mg 700 Tablet 09/2020 A81793

Epinefrin HCl/ bitartrat (adrenalin)
2 10 Ampul 11/2020 97LL0076
inj. 0,1 % - 1ml

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Apoteker Puskesmas Plt. Kepala Instalasi Farmasi Kab. Kotabaru

Azwar Rahim, S.Farm.,Apt Akhmad Saleh, S.Farm.,Apt

NIP. 19890101 201101 1 004 NIP. 19850528 201001 1 005

Mengetahui :
Plt. Kepala Puskesmas Berangas

Syarkawi, AMK
NIP. 19621118 198401 1 001