FMEA

I. Unit kerja:

LAYANAN FARMASI

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Drg.Dewi Kasanah Murtiningsih

Anggota 1. Isish Oksi Pribawa, S.Farm, Apt
(pastikan semua area 2. dr.Sri wahyuni
terkait terwakili) 3. Helmi fahmi
4. Kariadi
5. Siti Khoiriyah, Amd.Keb

Pemberi layanan
pencatat Isish Oksi Pribawa, S.Farm, Apt
(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadwal kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

1. Pengguna layanan datang ke layanan farmasi dengan membawa kertas resep

dari layanan lain.
2. Pemberi layanan mengidentifikasi identitas pengguna layanan ( kesesuaian
nama, alamat, umur)
3. Pemberi layanan melakukan skrinning resep ( kesesuaian keluhan pasien dengan
resep, kelengkapan resep ) bila resep tidak sesuai/ tidak lengkap dikembalikan ke
unit layanan yang menuliskan resep
4. Pemberi layanan menomeri resep
5. Pemberi layanan meracik obat sesuai resep
6. Pemberi layanan memberi label pada obat sesuai resep
7. Pemberi layanan menyerahkan obat kepada pengguna layanan
a. Pemberi layanan melakukan pengecekan kesesuaian identitas pengguna
layanan dengan identitas resep)
b. Pemberi layanan memberi penjelasan mengenai obat (fungsi obat, cara
pemakaian, waktu pemakaian, efek samping obat yang mungkin timbul, cara
penyimpanan obat)
c. Pemberi layanan meminta pengguna layanan mengulang informasi yang
 sudah diberikan untuk memastikan pengguna layanan memahami seluruh
informasi mengenai obat yang diterima
8. Pemberi layanan mencatat pengeluaran obat ke buku register pengeluaran
obat harian
9. Pemberi layanan menyimpan kertas resep

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: SOP Alur pelayanan farmasi

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1. Pengguna layanan datang ke Kertas resep hilang
layanan farmasi dengan
membawa kertas resep dari
layanan lain.
2. Pemberi layanan mengidentifikasi Pemberi layanan Farmasi tidak
identitas pengguna layanan ( menanyakan dan mencocokkan
kesesuaian nama, alamat, umur) identitas pengguna layanan

3. Pemberi layanan melakukan Pemberi layanan farmasi tidak

skrinning resep ( kesesuaian
keluhan pasien dengan resep,
kelengkapan resep ) bila resep
tidak sesuai/ tidak lengkap
dikembalikan ke unit layanan
yang menuliskan resep
4 Pemberi layanan menomeri resep
menanyakan keluhan pengguna
layanan, tidak mengecek kesesuaian
resep obat dengan keluhan pengguna
layanan, kesesuaian dosis dan resep.
Kesalahan dalam menomeri resep,
Pemberi layanan lupa tidak memberi
nomer kertas resep.

5 Pemberi layanan meracik obat Kesalahan dalam membaca resep

sesuai resep
Kesalahan dalam mengambil obat
Kesalahan dalam menghitung dosis
obat
6 Pemberi layanan memberi label Pemberi layanan farmasi tidak lengkap
pada obat sesuai resep dalam memberi label obat,salah
menuliskan aturan pakai obat
7 Pemberi layanan menyerahkan
obat kepada pengguna layanan
a. Pemberi layanan melakukan Pemberi layanan tidak melakukan
pengecekan kesesuaian identifikasi ulang
identitas pengguna layanan
 dengan identitas resep)
b. Pemberi layanan memberi Penjelasan yang diberi oleh pemberi
penjelasan mengenai obat layanan kurang jelas
(fungsi obat, cara pemakaian,
waktu pemakaian, efek
samping obat yang mungkin
timbul, cara penyimpanan
obat)
c. Pemberi layanan meminta Pemberi layanan tidak meminta
pengguna layanan mengulang pengguna layanan mengulang kembali
informasi yang sudah informasi obat yang sudah diberikan
diberikan untuk memastikan
pengguna layanan memahami
seluruh informasi mengenai
obat yang diterima
8. Pemberi layanan mencatat Pemberi layanan tidak mencatat
pengeluaran obat ke buku pengeluaran obat di buku register obat
register pengeluaran obat
harian
9. Pemberi layanan menyimpan Kertas resep hilang
kertas resep

VII. Matriks FMEA:

No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN

(occur (sev (detec (OxSx
rence) erity) tability D)
)
1 Kertas resep Pengguna Kertas 3 3 3 9
hilang layanan tidak resep tidak
mmeletakkan diterima
resep di oleh
kotak pemberi
penerimaan layanan
resep farmasi
2 Pemberi Pengguna Ketidaksesu 5 7 8 280
layanan layanan tidak aian antara
Farmasi tidak membawa resep dan
menanyakan identitas, pengguna
dan petugas lupa layanan
mencocokkan menanyakan
identitas identitas
pengguna pengguna
layanan layanan

3 Pemberi Pemberi Pengguna 6 6 8 288

layanan farmasi layanan layanan
tidak terburu buru menerima
menanyakan dalam obat yang
keluhan melakukan tidak sesuai
pengguna pelayanan dengan
layanan, tidak keluhan
 mengecek
kesesuaian
resep obat
dengan keluhan
pengguna
layanan,
kesesuaian
dosis dan
resep.
4 Kesalahan Nomer resep Dalam 6 5 8 240
dalam masih memberika
menomeri manual n obat tidak
resep, Pemberi sesuai
layanan lupa antrian,
tidak memberi pengguna
nomer kertas layanan
resep. tidak puas
dengan
pelayanan.
5 Kesalahan Pemberi Terjadi 3 10 10 300
dalam layanan salah obat,
membaca resep kesulitan salah dosis,
dalam salah
membaca aturan
resep karena pakai
penulisan
resep kurang
jelas dan
tidak sesuai
dengan
standart baku
penulisa
resep,
Pemberi
layanan
kurang teliti
dalam
membaca
resep.
6 Kesalahan Nama obat Kesalahan 3 10 9 280
dalam hampir sama pemberian
mengambil obat atau bentuk obat
obat hampir
sama
7 Kesalahan Pemberi Terjadi 3 10 7 210
dalam layanan salah dosis
menghitung kurang teliti
dosis obat dalam
menghitung
dosis obat
8 Pemberi Pemberi Pengguna 3 5 6 90
layanan farmasi layanan tidak layanan
tidak lengkap mengecek tidak
dalam memberi ulang label mendapatk
 label obat,salah obat dengan an informasi
menuliskan resep yang jelas
aturan pakai pada saat
obat akan
menggunak
an obat di
rumah
9 Pemberi Pemberi Salah 5 10 9 450
layanan tidak layanan pengguna
melakukan kurang teliti layanan
identifikasi memanggil
ulang pengguna
layanan
(identitas
pengguna
layanan)
10 Penjelasan Pemberi Salah 8 5 6 240
yang diberi oleh layanan tidak pengguna
pemberi menanyakan layanan,
layanan kurang ulang Salah obat.
jelas identitas
pengguna
layanan
sebelum
memberikan
obat
11 Pemberi Pemberi Salah 5 8 9 360
layanan tidak layanan informasi
meminta terburu buru pemakaian
pengguna dalam obat
layanan pelayanan
mengulang
kembali
informasi obat
yang sudah
diberikan
12 Pemberi Resep hilang Pengeluara 2 10 2 40
layanan tidak n obat tidak
mencatat tercatat
pengeluaran
obat di buku
register obat
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari kumulatif
RPN tertinggi ke
terendah)
1 Pemberi layanan 450 450 16,14
tidak melakukan
identifikasi ulang
2 Pemberi layanan 360 810 29,06
tidak meminta
pengguna
layanan
mengulang
kembali informasi
obat yang sudah
diberikan
3 Kesalahan dalam 300 1110 39,82
membaca resep
4 Pemberi layanan 288 1398 50,16
farmasi tidak
menanyakan
keluhan
pengguna
layanan, tidak
mengecek
kesesuaian resep
obat dengan
keluhan
pengguna
layanan,
kesesuaian dosis
dan resep.
5 Pemberi layanan 280 1678 60,20
Farmasi tidak
menanyakan dan
mencocokkan
identitas
pengguna
layanan

6 Kesalahan dalam 280 1958 70,25

mengambil obat
7 Kesalahan dalam 240 2198 78,86
menomeri resep,
Pemberi layanan
lupa tidak
memberi nomer
kertas resep.

8 Penjelasan yang 240 2438 87,47

diberi oleh
pemberi layanan
kurang jelas
9 Kesalahan dalam 210 2648 95,01
menghitung dosis
obat
10 Pemberi layanan 90 2738 98,24
farmasi tidak
lengkap dalam
memberi label
obat,salah
menuliskan
aturan pakai obat
11 Pemberi layanan 40 2778 99,67
tidak mencatat
pengeluaran obat
di buku register
obat
12 Kertas resep 9 2787 100
hilang

IX. Matrix FMEA

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikator

o modes ab (occur (sev (detec (OxSx untuk
rence) erity) tability D) validasi
)
1 Pemberi Pember Salah 5 10 9 450 Meminta 100 %
layanan i penggu KTP pengguna
tidak layanan na sebagai layanan
melakuka kurang layanan identitas yang
n teliti penggun datang di
identifikas meman a layanan
i ulang ggil layanan farmasi
penggu pada dilakukan
na saat identifikasi
layanan menerim
(identit a resep
as
penggu
na
layanan
)
2 Pemberi Pember Salah 5 8 9 360 Meningk 100 %
layanan i informa atkan pengguna
tidak layanan si komunik layanan
meminta terburu pemak asi yang memaham
pengguna buru aian efektif i petunjuk
layanan dalam obat dan
mengulan pelayan informasi
g kembali an pengguna
informasi an obat
obat yang
sudah
diberikan
3 Kesalaha Pember Terjadi 3 10 10 300 Menanya 100 %
n dalam i salah kan obat
membaca layanan obat, kembali terbaca
resep kesulita salah kepada dengan
n dosis, penulis jelas
dalam salah resep
memba aturan apabila
ca pakai ada
resep resep
karena yang
penulis tidak
an jelas
resep baik
kurang nama,
jelas dosis
dan maupun
tidak aturan
sesuai pakai
dengan
standar
t baku
penulis
a
resep,
Pember
i
layanan
kurang
teliti
dalam
memba
ca
resep.
4 Pemberi Pember Penggu 6 6 8 288 Pemberi 100 %
layanan i na layanan pengguna
farmasi layanan layanan Mencoco layanan
tidak terburu meneri kkan menerima
menanyak buru ma antara obat
an dalam obat keluhan sesuai
keluhan melaku yang penggun dengan
pengguna kan tidak a keluhanny
layanan, pelayan sesuai layanan a
tidak an dengan dengan
mengecek keluhan resep
kesesuaia yang
n resep dituliska
obat n
dengan
keluhan
pengguna
layanan,
kesesuaia
n dosis
dan
resep.
5 Pemberi Penggu Ketidak 5 7 8 280 Meminta 100 %
layanan na sesuaia KTP pengguna
Farmasi layanan n sebagai layanan
tidak tidak antara identitas yang
menanyak memba resep penggun datang di
an dan wa dan a layanan
mencocok identita penggu layanan farmasi
kan s, na pada dilakukan
identitas petuga layanan saat identifikasi
pengguna s lupa menerim
layanan menan a resep
yakan
identita
s
penggu
na
layanan
6 Kesalaha Nama Kesala 3 10 9 280 Melakuk 100 %
n dalam obat han an obat yang
mengamb hampir pember double diambil
il obat sama ian cek pada sesuai
atau obat saat dengan
bentuk penyiapa resep
obat n obat yang
hampir dituliskan
sama
7 Kesalaha Nomer Dalam 6 5 8 240 Menggu 100%
n dalam resep membe nakan pengguna
menomeri masih rikan mesin layanan
resep, manual obat antrian, menerima
Pemberi tidak nomor nomor
layanan sesuai antrian antrian
lupa tidak antrian, diambilk
memberi penggu an oleh
nomer na pemberi
kertas layanan layanan
resep. tidak dan
puas diserahk
dengan an
pelayan langsung
an. ke
penggun
a
layanan
pada
saat
resep
ditaruh di
kotak
resep

X. RencanadanPelaksanaan
Kegiatan:Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakanyangperludilakukanuntukmeng
atasifailure modestersebut, tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
N Kegiatan WaktuPelaksana Penanggungjaw Hasil Keteranga
o an ab n
1. Meminta Saat penyerahan Pemberi layanan 100 %
KTP sebagai resep farmasi pengguna
identitas layanan
pengguna yang
layanan datang di
pada saat layanan
menerima farmasi
resep dilakukan
identifikasi
2. Meningkatka Saat penyerahan Pemberi layanan 100 %
n komunikasi obat farmasi pengguna
yang efektif layanan
memahami
petunjuk
dan
informasi
penggunaa
n obat
3. Menanyakan Saat pembacaan Pemberi layanan 100 % obat
kembali resep farmasi terbaca
kepada dengan
penulis jelas
resep
apabila ada
resep yang
tidak jelas
baik nama,
dosis
maupun
aturan pakai
Pemberi Saat penerimaan Pemberi layanan 100 %
layanan resep farmasi pengguna
Mencocokka layanan
n antara menerima
keluhan obat sesuai
pengguna dengan
layanan keluhannya
dengan
resep yang
dituliskan
Meminta Saat penerimaan Pemberi layanan 100 %
KTP sebagai resep farmasi pengguna
identitas layanan
pengguna yang
layanan datang di
pada saat layanan
menerima farmasi
resep dilakukan
identifikasi
Melakukan Saat peracikan Pemberi layanan 100 % obat
double cek /penyiapan resep farmasi yang
pada saat diambil
 penyiapan sesuai
obat dengan
resep yang
dituliskan
Menggunaka Saat penerimaan Pemberi layanan 100%
n mesin resep farmasi pengguna
antrian, layanan
nomor menerima
antrian nomor
diambilkan antrian
oleh pemberi
layanan dan
diserahkan
langsung ke
pengguna
layanan
pada saat
resep ditaruh
di kotak
resep

XI. Alur proses yang baru:

1. Pengguna layanan datang ke layanan farmasi dengan membawa kertas

resep dari layanan pengobatan umum/pengobatan gigi/KIA-KB
2. Pengguna layanan mengambil nomor antrian
3. Pemberi layanan menomeri resep sesuai nomor antrian yang diambil
pengguna layanan
4. Pemberi layanan mengidentifikasi identitas pengguna layanan (
kesesuaian nama, alamat, umur) dan menanyakan jaminan kesehatan
pengguna layanan.
5. Pemberi layanan melakukan skrinning resep ( kesesuaian keluhan pasien
dengan resep, kelengkapan resep )
6. Pemberi layanan melakukan konfirmasi kepada penulis resep apabila ada
ketidaksesuaian resep dengan pengguna layanan
7. Pemberi layanan meracik obat sesuai resep
8. Pemberi layanan memberi label pada obat sesuai resep
9. Pemberi layanan melakukan double cek dengan petugas yang berbeda
setelah obat di siapkan
10. Pemberi layanan menyerahkan obat kepada pengguna layanan dengan
memberikan informasi tentang nama obat, jumlah, dosis, aturan pakai,
efek samping obat yang mungkin terjadi dan cara penyimpanan obat
11. Pemberi layanan meminta pengguna layanan mengulang informasi yang
telah disampaikan
12. Pengguna layanan pulang
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,
Danpelaporan.Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang
RPN

Tahap Failur Penyebab Akibat O S D RPN

an e (occurr (severity) (detectabil (OxSxD)
Proses Mode ence) ity)
s