FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Apriana Clara Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan Klinis
Naomiati, Amd.Far Penanggung Jawab Farmasi
Anggota Agustinus, S.Tr.Kep. Penanggung Jawab UGD
Dina Tritia Mayrani Lubis, SKM Penanggung Jawab Rekam Medik
Petugas pencatat (notulis) Maria Emma Kulata, Amd. Kep Mencatat hasil FMEA

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas farmasi Skrining resep. Validasi resep Konfirmasi Penyerahan resep

menerima Resep dengan dokter di bagian
penulis resep penyiapan obat
menyerahkan

Koreksi dari Petugas Farmasi Pelabelan Penyiapan obat

Petugas farmasi
petugas Farmasi menyerahkan obat obat sesuai resep
menyerahkan obat
penyerah obat ke bagian
kepada Pasien
penyerahan obat
II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas farmasi menerima Resep Asisten Apoteker gagal mendeteksi kesalahan identitas pasien(salah
nama pasien,tertukar resep pasien)
2 Petugas Farmasi skrining resep Asisten Apoteker gagal mendeteksi kelengkapan resep
3 Validasi resep 1. Kegagalan dalam membaca nama obat
2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
3. Kegagalan dalam cara penggunaan obat
4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis
4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep Kegagalan komunikasi dengan dokter
5 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat Kegagalan dalam penyerahan resep
6 Penyiapan obat sesuai resep 1. Kegagalan dalam pengambilan obat
2. Kegagalan dalam peracikan
7 Pelabelan obat  Kegagalan dalam membaca aturan pakai
 Kegagalan dalam menempel etiket
 Kegagalan dalam pemberian label
8 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat Kegagalan dalam penyerahan obat kebagian penyerahan

9 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat Tidak dilakukan koreksi

10 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien 1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat
2. Kegagalan dalam memberikan obat(salah obat)
3. Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Untuk perbaikan pelayanan Farmasi
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
No Failure Modes
1 - Tidak dilakukan skrining identitas,
resep langsung diletakkan di kotak,tidak - Waktu tunggu pasien lama
ada komunikasi
- Tidak ada petugas jaga diloket
penerimaan
2 - Tidak dilakukan skrining resep
- Tidak ada petugas jaga diloket
penerimaan
3 - Tulisan dokter yang tidak jelas
4 - Adanya rasa sungkan untuk adu
argumen dengan dokter
- Dokter lupa karena banyak sekali pasien
5 - Kesalahan pengambilan urutan
pengerjaan resep
6 - Letak obat yang berdekatan,nama obat
yang hampir sama
7 - Tulisan kurang jelas,petugas kurang
teliti,pasien terlalu banyak
8 - Beban kerja yang terlalu tinggi,tidak
teliti
9 - Kelelahan karena proses yang cukup
panjang,pasien terlalu banyak
10 - Kurang teliti,nama yang mirip,beban
kerja yang tinggi
Akibat
- Kesalahan nomor antrian resep
- Proses lain tidak berjalan
- Kelengkapan resep kurang
- Waktu tunggu pasien lama
- Salah dalam penyiapan obat,terapi tidak
sempurna
- Kesalahan dalam penggunaan dosis
- Akan terjadi salah interpretasi resep
sehingga mengakibatkan salah
dosis,salah obat,salah aturan pakai
- Lama waktu tunggu,salah peracikan
- Kegagalan pengobatan/terapi
- Salah pemasangan etiket
- Salah aturan pakai obat
- Dapat terjadi salah pasien,tertukar obat
- Dapat terjadi salah obat,salah pasien,
salah etiket, salah pemberian obat
- Kegagalan pengobatan, pasien semakin
parah, pasien tidak sembuh, tidak
mendapatkan informasi
V. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks
sebagai berikut
No. Failure Modes Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Ranking
terjadinya kepatahan dideteksi (D= Priority
( O= (S= Detectability) Number
Occurrence) Severity) (RPN)
RPN =
OxSxD

1 Petugas farmasi 6 6 2 72 6
menerima Resep

2 Petugas Farmasi 8 4 1 32 8
skrining resep
3 Validasi resep 3 9 2 54 7

4 Konfirmasi 8 9 3 216 1
dengan dokter
penulis resep
5 Penyerahan resep 4 4 1 16 10
di bagian
penyiapan obat

6 Penyiapan obat 3 9 5 135 4

sesuai resep
racikan/non
racikan

7 Pelabelan obat 3 10 5 150 3

8 Petugas Farmasi 3 2 5 30 9
menyerahkan obat
ke bagian
penyerahan obat

9 Koreksi dari 4 9 5 180 2

petugas Farmasi
penyerah obat

10 Petugas farmasi 2 9 5 90 5
menyerahkan
obat kepada
Pasien
VI. Tetapkan threshold untuk memilih Failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan
failure mode apa saja yang akan diselesaikan . ( Gunakan diagram Pareto)
No Failure modes: Risk Kumulatif Persentase Keterangan
(urutkan dari RPN Priority Kumulatif
tertinggi ke terendah) Number
(RPN)
1 Konfirmasi dengan dokter 216 216 22,15 Konfirmasi
penulis resep dengan dokter
penulis resep
2 Koreksi dari petugas 180 396 40,61 Koreksi dari
Farmasi penyerah obat petugas
Farmasi
penyerah obat

3 Pelabelan obat 150 546 56 Pelabelan obat

4 Penyiapan obat sesuai 135 681 69,85 Penyiapan obat

resep racikan/non racikan sesuai resep
racikan/non
racikan

5 Petugas farmasi 90 771 79,07 Petugas

menyerahkan obat kepada farmasi
Pasien menyerahkan
obat kepada
Pasien

6 Petugas farmasi menerima 72 843 86,46 Petugas

Resep farmasi
menerima
Resep

7 Validasi resep 54 897 92 Validasi resep

8 Petugas Farmasi skrining 32 929 95,28 Petugas

resep Farmasi
skrining resep
9 Petugas Farmasi 30 959 98,36 Petugas
menyerahkan obat ke bagian Farmasi
penyerahan obat menyerahkan
obat ke bagian
penyerahan
obat

10 Penyerahan resep di bagian 16 975 100 Penyerahan

penyiapan obat resep di bagian
penyiapan obat
 VII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/ tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan
dilakukan
Tahapan Failure modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses Penyebab yg sudah direkomendasikan jawab
dilakukan
Petugas  Kegagalan - Kegagalan 2 - Kurang 9 Perbaikan SOP, 5 90 -Meningkatkan Tim Mutu Setiap Hari Kerja
farmasi dalam pengobatan, teliti,nama yang Sosialisasi SOP, ketelitian petugas Pelaksana
menyerahkan memberikan pasien semakin mirip,beban Implementasi FARMASI
obat kepada informasi parah, pasien kerja yang SOP,
Pasien obat tidak sembuh, tinggi
 Kegagalan tidak Monitoring dan
dalam mendapatka Evaluasi
memberikan informasi kembali
obat(salah
obat)
 Kegagalan
dalam
penyerahan
kepada pasien
Penyiapan  Kegagalan - Kegagalan 3 - Letak obat yang 9 Perbaikan SOP, 5 135 - Meningkatkan Tim Mutu
obat sesuai dalam pengobatan/ter berdekatan,nam Sosialisasi SOP, ketelitian petugas Pelaksana
resep pengambilan api a obat yang Implementasi -Membuat Daftar obat FARMASI
racikan/non obat hampir sama SOP, LASA (Look Alike
racikan  Kegagalan Sound Alike)
dalam Monitoring dan
peracikan Evaluasi
kembali
Pelabelan  Kegagalan - Salah 3 - Tulisan kurang 1 Perbaikan SOP, 5 150 -Meningkatkan Tim Mutu Setiap Hari Kerja
obat dalam pemasangan jelas,petugas 0 Sosialisasi SOP, ketelitian petugas Pelaksana
membaca etiket kurang Implementasi FARMASI
aturan pakai - Salah aturan teliti,pasien SOP,
 Kegagalan pakai obat terlalu banyak
Monitoring dan
 dalam Evaluasi
menempel kembali
etiket
 Kegagalan
dalam
pemberian
label
Koreksi dari Tidak dilakukan - Dapat terjadi 4 - Kelelahan 9 Perbaikan SOP, 5 180 -Meningkatkan Tim Mutu Setiap Hari Kerja
petugas koreksi salah karena proses Sosialisasi SOP, ketelitian petugas Pelaksana
Farmasi obat,salah yang cukup Implementasi FARMASI
penyerah pasien, salah panjang,pasien SOP,
obat etiket, salah terlalu banyak
pemberian obat Monitoring dan
Evaluasi
kembali
Konfirmasi Kegagalan - Akan terjadi 8 - Adanya rasa 9 Perbaikan SOP, 3 216 - Penulisan resep Tim Mutu Setiap Hari Kerja
dengan komunikasi salah sungkan untuk Sosialisasi SOP, harus lebih Pelaksana
dokter dengan dokter interpretasi adu argumen Implementasi lengkap dan FARMASI
penulis resep resep sehingga dengan dokter SOP, tulisan dapat
mengakibatkan - Dokter lupa dibaca oleh
salah karena banyak Monitoring dan petugas
dosis,salah sekali pasien Evaluasi
obat,salah kembali
aturan pakai
 VIII. Pelaksanaan Kegiatan Dan Evaluasi
Tahapan Failure Modes Akibat S Penyebab O Solusi D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan yang dilakukan S O D RPN
Proses direkomendasikan jawab

Petugas  Kegagalan - Kegagalan 2 - Kurang 9 Perbaikan 5 90 -Meningkatkan Tim Mutu 7 2 3 42

farmasi dalam pengobatan, teliti,nam SOP, ketelitian petugas
Pelaksana  Setelah
menyerahkan memberikan pasien a yang Sosialisasi menyerahkan obat,
FARMASI
obat kepada informasi semakin mirip,beb SOP, petugas
Pasien obat parah, pasien an kerja Implementasi menjelaskan cara
 Kegagalan tidak sembuh, yang SOP, pemakaian obat
dalam tidak tinggi dan feedback
memberikan mendapatka Monitoring kepada pasien
obat(salah informasi dan Evaluasi  Sosialisasi SOP,
obat) kembali Implementasi
 Kegagalan SOP,Monitoring
dalam dan Evaluasi
penyerahan kembali
kepada pasien
Penyiapan  Kegagalan - Kegagalan 3 - Letak 9 Perbaikan 5 135 - Meningkatkan Tim Mutu  Sosialisasi SOP, 3 5 3 45
obat sesuai dalam pengobatan/te obat yang SOP, ketelitian petugas Implementasi
Pelaksana
resep pengambilan rapi berdekata Sosialisasi -Membuat Daftar SOP,Monitoring
FARMASI
obat n, nama SOP, obat LASA (Look dan Evaluasi
 Kegagalan obat yang Implementasi Alike Sound Alike) kembali
dalam hampir SOP,  Mempersiapkan
peracikan sama obat-obat dengan
Monitoring lengkap sebelum
dan Evaluasi jam kerja
kembali

Pelabelan  Kegagalan - Salah 3 - Tulisan 10 Perbaikan 5 150 -Meningkatkan Tim Mutu  Sosialisasi SOP, 3 6 4 72
obat dalam pemasangan kurang SOP, ketelitian petugas Implementasi
Pelaksana
membaca jelas, Sosialisasi SOP,Monitoring
 aturan pakai etiket petugas SOP, FARMASI dan Evaluasi
 Kegagalan - Salah aturan kurang Implementasi kembali
dalam pakai obat teliti, SOP,
menempel pasien
Monitoring
etiket terlalu
dan Evaluasi
 Kegagalan banyak
kembali
dalam
pemberian
label
Koreksi dari Tidak dilakukan - Dapat terjadi 4 - Kelelahan 9 Perbaikan 5 180 -Meningkatkan Tim Mutu  Sosialisasi SOP, 3 6 4 72
petugas koreksi salah karena SOP, ketelitian petugas Implementasi
Pelaksana
Farmasi obat,salah proses Sosialisasi SOP,Monitoring
FARMASI
penyerah pasien, salah yang SOP, dan Evaluasi
obat etiket, salah cukup Implementasi kembali
pemberian panjang, SOP,
obat pasien Monitoring
terlalu dan Evaluasi
banyak kembali
Konfirmasi Kegagalan - Akan terjadi 8 - Adanya 9 Perbaikan 3 216 - Penulisan Tim Mutu  Memperkuat 5 7 2 70
dengan komunikasi salah rasa SOP, resep harus komunikasi efektif
Pelaksana
dokter dengan dokter interpretasi sungkan Sosialisasi lebih lengkap antara dokter dan
FARMASI
penulis resep resep sehingga untuk adu SOP, dan tulisan petugas farmasi
mengakibatka argumen Implementasi dapat dibaca  Sosialisasi SOP,
n salah dengan SOP, oleh petugas Implementasi
dosis,salah dokter SOP,Monitoring
obat,salah - Dokter Monitoring dan Evaluasi
aturan pakai lupa dan Evaluasi kembali
karena kembali
banyak
sekali
pasien
IX. Susun SOP Baru Berdasarkan Hasil Analisis Dan Pelaksanaan

Petugas farmasi Petugas farmasi Petugas farmasi Skrining resep. Validasi resep
menyiapkan dan menyiapkan obat menerima Resep
membersihkan dengan lengkap

Petugas Farmasi Pelabelan Penyiapan obat Penyerahan resep Konfirmasi

menyerahkan obat ke obat sesuai resep di bagian dengan dokter
bagian penyerahan penyiapan obat penulis resep
obat menyerahkan

Koreksi dari Petugas farmasi Feedback ke

petugas Farmasi menyerahkan obat pasien
penyerah obat kepada Pasien disertai
penjelasan aturan pakai