PEMERINTAH KAB/KOTA ......

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS .........
Alamat : .........................

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi

TIM FMEA

Pimpinan Tim : Sani Lisna Sari

Anggota : Neneng Itje Mariah

Uu Ria Mulya Satwa

Petugas Notulen : Neneng Itje Mariah

 Pimpinan Tim adalah PMKP Puskesmas Yuli Fitriyani……………..

 Anggota Tim adalah Ketua Pokja UKP, PJ Pelayanan,
 Koordinator bagian farmasi Puskesmas Neneng Itje Mariah…………………..
 Notulen adalah petugas Farmasi

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

Pelayanan resep.

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
 I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Resep
4
3 Petugas
1. 2
Resep Ruang Farmasi
Dokter Resep diterima
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien
4a
Hubungi dokter Skrining Memberi Nomor pada resep
Tidak Jelas

Jelas

Penyerahan Obat sesuai PIO kepada Pasien

4b
4c Mempersiapkan obat
Membuat Etiket

5
Pasien/keluarga
pasien menerima
obat

II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

Tulisan tidak jelas di baca 5. Tidak Konfirmasi kesalahan yang terdapat pada resep
Permintaan incomplete
Obat tidak sesuai formularium
Penggunaan singkatan yang tidak jelas

4
3 Petugas
1. 2 Ruang Farmasi
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien

Hubungi Dokter
Menyerahkan pada orang yang salah Skrining
Tidak Jelas
Informasi obat yang tidak jelas

6. Etiket tidak sesuai dengan resep Jelas

7. Kesalahan dalam memasang etiket

Penyerahan Obat sesuai PIO kepada Pasien

4b 4a
Membuat Etiket Memberi Nomor pada resep
 III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA
Analisis FMEA di Farmasi5dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
Pasien/keluarga
8. Tidk cek obat yang mungkin akan pasien
timbulmenerima
serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
obat
9. Tidak cek dosis menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.
10 Tidak Cek identitas.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-

TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Permintaan incomplete Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien mendapat obat yang tidak sesuai

4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Tidak Konfirmasi Kesalahan Resep Pasien mendapat obat yang tidak sesuai

6 Kesalahan Menulis Etiket Salah dosis, frekwensi dan rute

7 Kesalahan menempelkan etiket Salah obat dan dosis

8 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah Salah obat, Keracunan, alergi KPC,
KNC

9 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik

10. Tidak Cek Obat Salah Dosis

11. Tidak Cek Dosis Salah takaran, over/under dosis

12. Tidak Cek identitas Salah orang

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

dibaca resep untuk konfirmasi

2 Permintaan incomplete Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

resep untuk konfirmasi

3 Obat tidak sesuai Dokter tidak mengetahui Pemberitahuan kpd dokter ttg
Formularium formularium obat yang ada di Formularium Puskesmas secara
Puskesmas berkala

4 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Terdapat daftar singkatan yang

yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di meja disepakati dan ditempelkan di
kerjanya setiap poli

5 Tidak Konfirmasi Keterbatasan waktu dan jumlah Jumlah petugas obat ditambah,
Kesalahan Resep petugas untuk mengkonfirmasi penulis resep lebih teliti dalam
resep dikarenakan jumlah pasien menulis resep
banyak

6 Kesalahan Menulis Petugas terburu-buru Mengecek kembali etiket sesuai

 Etiket resep

7 Kesalahan Petugas terburu-buru Mengecek kembali etiket sesuai

menempelkan etiket resep

8 Menyerahkan obat pada Petugas farmasi terburu-buru Menanyakan kembali identitas

pasien/orang yang salah karna jumlah pasien banyak pasien dan keluhan pasien

9 Informasi obat yang Petugas farmasi terburu-buru Adanya tenaga apoteker

tidak jelas karna jumlah pasien banyak

10 Tidak Cek Obat Kurang teliti tidak menanyakan , 3 Menanyakan kembali identitas
minimal 3 identitas yang jelas pasien dan keluhan pasien

11 Tidak Cek Dosis Petugas kurang teliti Mengecek kembali etiket sesuai
. resep

12 Tidak Cek identitas Tidak bekerja sesua SOP, dengan Menanyakan kembali identitas
menyakan minimal 3 identitas yg pasien dan keluhan pasien
jelas

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN

proses (Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD)
nan n dideteksi
terjadi)

Dokter 1 Tulisan tidak Salah obat, dosis, 8 4 1 32

menulis Resep jelas di baca frekwensi dan rute

2 Permintaan Salah dosis, 8 2 1 16

incomplete frekwensi dan rute

3 Obat tidak Pasien mendapat 4 2 2 16

sesuai obat yang tidak
formularium sesuai

4 Penggunaan Salah obat, dosis 9 1 2 18

singkatan yang
tidak jelas

Petugas 5.Tidak Pasien mendapat 8 7 2 112

Ruang Farmasi Konfirmasi obat yang tidak
Kesalahan sesuai
Resep

Mempersiapka 6.Kesalahan Salah dosis, 8 1 1 8

n obat Menulis Etiket frekwensi dan rute

Membuat 7.Kesalahan Salah obat dan dosis 4 1 1 4

Etiket menempelkan
etiket

Memeriksa 8.Menyerahkan Salah obat, 9 1 5 45

kesesuaian obat pada Keracunan, alergi
resep, obat, pasien/orang KPC, KNC
etiket yang salah

9.Informasi Salah cara 2 7 1 14

obat yang tidak mengkonsumsi
jelas obat, hasil tidak
baik
 10.Tidak Cek Salah 0bat 8 1 5 40
Obat

11Tidak Cek Salah takaran, 5 2 5 50

Dosis over/under dosis

12. tidak cek Salah orang 8 1 5 40

identitas

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN %

(Severity (kemungkinan Kemudahan (SxOxD
) terjadi) dideteksi )

1 Tidak Pasien 8 7 2 112

Konfirmasi mendapat obat
Kesalahan yang tidak
Resep sesuai
28
2 Tidak Cek Salah takaran, 5 2 5 50
Dosis over/under
dosis
41
3 Menyerahkan Salah obat, 9 1 5 45
obat pada Keracunan,
pasien/orang alergi KPC,
yang salah KNC
53
4 tidak cek Salah orang 8 1 5 40
identitas
63
5 Tidak Cek Obat Salah 0bat 8 1 5 40
73
6 Tulisan tidak Salah obat, 8 4 1 32
jelas di baca dosis,
frekwensi dan
rute
80
7 Penggunaan Salah obat, 9 1 2 18
singkatan yang dosis
tidak jelas
85
8 Permintaan Salah dosis, 8 2 1 16
incomplete frekwensi dan
rute
89
9 Obat tidak Pasien 4 2 2 16
sesuai mendapat obat
formularium yang tidak
sesuai
93
10 Informasi obat Salah cara 2 7 1 14
yang tidak jelas mengkonsums
i obat, hasil
tidak baik
96
11 Kesalahan Salah dosis, 8 1 1 8
Menulis Etiket frekwensi dan
rute
98
12 100
Kesalahan Salah obat dan 4 1 1 4
 menempelkan dosis
etiket

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure Akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses mode (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab

Dokter 1.Tulisan Salah 8 4 1 32 Menghubungi dokter Penangg Setiap

menulis tidak jelas obat, penulis resep untuk ung menemu
Resep di baca dosis, konfirmasi Jawab kan resep
frekwensi Farmasi yang
tidak
dan rute
jelas dan
dilakuka
n
monitori
ng
selama 1
bulan (5
Mei
2018)
Penangg
2.Permint Salah 8 2 1 16 Menghubungi dokter
ung
aan dosis, penulis resep untuk
Jawab
incomplet frekwensi konfirmasi
Farmasi
e dan rute
Penangg
3.Obat Pasien 4 2 2 16 Pemberitahuan kpd
ung
tidak mendapat dokter ttg
Jawab
sesuai obat yang Formularium
Farmasi
formulariu tidak Puskesmas secara
m berkala
sesuai
Penangg
4.Penggun Salah 9 1 2 18 Terdapat daftar
ung
aan obat, dosis singkatan yang
Jawab
singkatan disepakati dan
Farmasi
yang tidak ditempelkan di setiap
jelas poli

Petugas 5.Tidak Pasien 8 7 2 112 penulis resep lebih Penangg Setiap

Konfirma mendapat teliti dalam menulis ung menemu
Ruang
si obat yang resep Jawab kan resep
Farmasi
Kesalaha tidak Farmasi yang
tidak
n Resep sesuai
jelas dan
dilakuka
n
monitori
ng
selama 1
bulan (5
Mei
2018)
Penangg
Mempers 6.Kesala Salah 8 1 1 8 Mengecek kembali
ung
iapkan han dosis, etiket sesuai resep
Jawab
obat Menulis frekwensi Farmasi
Etiket dan rute
Penangg
Membuat 7.Kesala Salah obat 4 1 1 4 Mengecek kembali
ung
Etiket han dan dosis etiket sesuai resep
Jawab
menempe Farmasi
lkan
etiket
 8.Menyer Salah 9 1 5 45 Menanyakan kembali Penangg Setiap
ahkan obat, identitas pasien dan ung akan
obat pada Keracunan keluhan pasien Jawab menyera
pasien/or , alergi Farmasi hkan
obat.
ang yang KPC,
Dilakuka
salah KNC n
monitori
ng
selama 1
bulan (5
Mei
2018)

9.Inform Salah cara 2 7 1 14 Adanya tenaga Penangg s/d 30

asi obat mengkons apoteker ung Juni
yang umsi obat, Jawab 2016
tidak hasil tidak Farmasi
jelas baik
Penangg
10.Tidak Salah 0bat 8 1 5 40 Menanyakan kembali
ung
Setiap
Cek Obat identitas pasien dan akan
Jawab
keluhan pasien menyera
Farmasi
hkan
obat.
Dilakuka
n
monitori
ng
selama 1
bulan (5
Mei
2018)
Penangg
11Tidak Salah 5 2 5 50 Mengecek kembali
ung
Setiap
Cek takaran, etiket sesuai resep akan
Jawab
Dosis over/under menyera
Farmasi
dosis hkan
obat.
Dilakuka
n
monitori
ng
selama 1
bulan (5
Mei
2018)

12. tidak Salah 8 1 5 40 Menanyakan kembali Penangg Setiap

cek orang identitas pasien dan ung akan
identitas keluhan pasien Jawab menyera
Farmasi hkan
obat.
Dilakuka
n
monitori
ng
selama 1
bulan (5
Mei
2018)

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah……..NARASI

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA: Pelayanan

Farmasi
 1. Dokter menuliskan resep
2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah
disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada
penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum
diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk
obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan
tiga identifikasi seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan
keluhan pasien.
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat
pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal
cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.

Mengetahui Bandung, 5 April 2018

Ka. UPT Puskesmas Wakil Manajemen
Rahayu Mutu/Ketua Tim Mutu
UPT Puskesmas
Rahayu

Dr Rina Faiza F
NIP…………………… Dina Susana
Nip. …………………….