PEMERINTAH KAB/KOTA ......

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS .........
Alamat : .........................

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Imunisasi

TIM FMEA

Pimpinan Tim : dr.Anggun

Anggota : Yati Srimulyati

Petugas Notulen : Iyus Yusup

 Pimpinan Tim adalah PMKP Puskesmas Rahayu

 Anggota Tim adalah Ketua Pokja UKM, PJ Pelayanan,
 Koordinator bagian imunisasi Puskesmas …………………..
 Notulen adalah Iyus Yusup

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

Pelayanan resep.

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: pelayanan Imunisasi

1. 2 3 4a
Cuci Tangan Identifikasi Pasang Hanskun Mempersiapkan obat
Pasien

4b
Membuat Etiket
5 4
Lakukan cubitan Tentukan Lokasi
pada daerah yang akan
yang akan dilakukan
4c
suntik dengan penyuntikan Lengan
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
menggunakan Kanan dan Lengan
non dominan Kiri

Resep lupa diserahkan

II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE Diletakkan bukan pada tempatnya
Resep Jatuh /hilang dari wadahnya
Tulisan tidak jelas di baca Kesalahan telaah resep
Permintaan incomplete Kesalahan meracik
Obat tidak sesuai formularium
Penggunaan singkatan yang tidak jelas

4a
Mempersiapkan obat
1. 2 3
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien -10.Salah Obat
,11. Salah Dosis

5 4 4b
Pasien/keluarga Petugas Membuat Etiket
pasien menerima Ruang Farmasi 12. Penulisan etiket salah
obat

Menyerahkan pada orang yang salah 4c

Informasi obat yang tidak jelas Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
13.Tidak cek nama,
14. Tidk cek obat
15. Tidak cek dosis
16. Tidak Cek identitas.

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.
IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP
FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Permintaan incomplete Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih
lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih

lama, harus meminta resep dari ruang
pelayanan kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat menimbulkan

Efek Samping

9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah Salah obat, Keracunan, KPC, KNC

12. Penulisan Etiket yg salah Salah orang, salah dosis

13 Tidak Cek nama pasien Salah orang

14. Tidak Cek Obat Salah Dosis

15. Tidak Cek Dosis Salah takaran, over/under dosis

16. Tidak Cek identitas Salah orang

17 Menyerahkan pada orang yang Salah Salah diagnosis , salah obat

18 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG

TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

dibaca resep untuk konfirmasi

2 Permintaan incomplete Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

resep untuk konfirmasi

3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat sesuai Pemberitahuan kpd dokter ttg
Formularium dengan indikasi tetapi tidak Formularium Puskesmas
tercantum dalam formularium

4 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter penulis

yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di meja resep untuk konfirmasi
 kerjanya

5 Resep lupa diserahkan Pasien tidak focus karna sakit Sering mengingatkan pasien

6 Resep diletakkan bukan Pasien terburu-buru Mengingatkan pasien untuk

pada tempatnya meletakkan di tempatnya

7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin keamanan Menyediakan wadah resep yang
wadahnya resep tidak dangkal

8 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru Memeriksa ulang obat sebelum
karna jumlah pasien diserahkan

9 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum

diserahkan

10 Penulisan etiket salah Kurag teliti, terburu buru

11 Menyerahkan obat pada Kurang teliti tidak menanyakan , 3

pasien/orang yang salah minimal 3 identitas yang jelas

12. Penulisan Etiket yg Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
salah diserahkan

13 Tidak Cek nama pasien Tidak bekerja sesua SOP, dengan

menyakan minimal 3 identitas yg
jelas

14. Tidak Cek Obat Kelalaian, tidak teliti Memastikan identitas pasien

15. Tidak Cek Dosis Petugas terburu-buru -

16. Tidak Cek identitas Terburu, tidak melaksanakan

sesuai SOP

17 Menyerahkan pada Pasien tidak mendengar panggilan

orang yang Salah dengan jelas

18 Informasi obat yang Tidak paham ttg kerja obat

tidak jelas

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN

proses (Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD)
nan n dideteksi
terjadi)

Dokter 1 Tulisan tidak Salah obat, dosis, 10 6 2 120

menulis Resep jelas di baca frekwensi dan rute

2 Permintaan Salah dosis, frekwensi 8 6 2 96

incomplete dan rute

3 Obat tidak Pasien membeli obat 1 2 2 4

sesuai di luar
formularium

4 Penggunaan Salah obat, dosis 8 1 2 16

singkatan yang
tidak jelas

Resep diterima
Pasien/keluarg
a Pasien
 Resep  Resep lupa Tidak mendapat obat 2 1 2
diserahkan
4

 Diletakkan Tidak mendapat obat, 2 10 2 40

bukan pada mengantri lebih lama
tempatnya

 Resep Tidak mendapat obat, 2 5 2 20

jatuh/hilang mengantri lebih lama,
dari wadahnya harus meminta resep
dari ruang pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan telaah Salah obat, dosis, 10 5 3 150

resep dapat menimbulkan
Ruang Farmasi
Efek Samping

Kesalahan Salah obat dan dosis 8 2 2 32

meracik

Mempersiapka
n obat

Membuat Penulisan etiket Salah dosis, frekwensI 8 4 2 64

Etiket salah dan rute

Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket

Pasien/ Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90

keluarga obat pada Keracunan, KPC,
pasien pasien/orang KNC
menerima obat yang salah

Informasi obat Salah cara 2 3 2 12

yang tidak jelas mengkonsumsi obat,
hasil tidak baik

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN %

(Severity) (kemungkinan Kemudahan (SxOxD)
terjadi) dideteksi

1 Kesalahan telaah Salah obat, 10 5 3 150

resep dosis, dapat
menimbulkan
Efek Samping
15.32
2 Tulisan tidak jelas Salah obat, 10 6 2 120
di baca dosis,
frekwensi dan
rute
23.9
3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96
incomplete frekwensi dan
rute
45.97
 4 Menyerahkan obat Salah obat, 10 3 3 90
pada pasien/orang Keracunan,
yang salah KPC, KNC
68.98
5 Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64
salah frekwensi dan
rute
71.26
6 Diletakkan bukan Tidak 2 10 2 40
pada tempatnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama
72.03
7 Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32
meracik dosis
87.35
8 Resep jatuh/hilang Tidak 2 5 2 20
dari wadahnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama,
harus meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali
95.01
9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16
singkatan yang dosis
tidak jelas
96.16
10 Informasi obat Salah cara 2 3 2 12
yang tidak jelas mengkonsumsi
100
obat, hasil
tidak baik

11 Resep lupa Tidak 2 1 2 4

diserahkan mendapat obat
15.32
12 Obat tidak sesuai Pasien 1 2 2 4
formularium membeli obat
di luar
23.9

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses mode (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab

Dokter 5 Tulisan Salah obat, 10 6 2 120 6Petugas Farmasi Penangg s/d 30

menulis tidak dosis, mengecek resep ung Juni
Resep jelas di frekwensi dengan seksama Jawab 2016
baca dan rute 7Jika Petugas tidak bisa Farmasi
membaca maka
konfirmasi ulang ke
dokter
8Koreksi SOP
Pelayanan Resep

9 Permint Salah 8 6 2 96 10 Petugas Farmasi Penangg s/d 30

aan dosis, mengecek resep ung Juni
incompl frekwensi dengan seksama Jawab 2016
ete dan rute 11 Petugas konfirmasi Farmasi
ulang ke dokter
12 Koreksi SOP

13 Obat Pasien 1 2 2 4
tidak membeli
 sesuai obat di luar
formula
rium

14 Penggu Salah obat, 8 1 2 16

naan dosis
singkata
n yang
tidak
jelas

Resep
diterima
Pasien/ke
luarga
Pasien

Resep  Resep Tidak 2 1 2

lupa mendapat
diserahk obat 4
an

 Diletak Tidak 2 10 2 40
kan mendapat
bukan obat,
pada mengantri
tempatn lebih lama
ya

 Resep Tidak 2 5 2 20
jatuh/hil mendapat
ang dari obat,
wadahn mengantri
ya lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150 Jumlah petugas pada Penangg s/d 30
telaah dosis, dapat jam padat ung Juni
Ruang
resep menimbulk diusahakan cukup Jawab 2016
Farmasi
an Efek Memasang Farmasi
Samping pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
Bertanya pada teman
atau dokter jika ada
yang tidak
dimengerti
Koreksi SOP

Kesalahan Salah obat 8 2 2 32

meracik dan dosis

Mempers
iapkan
obat

Membuat Penulisan Salah 8 4 2 64 Jumlah petugas pada Penangg s/d 30

Etiket etiket dosis, jam padat ung Juni
salah frekwensI diusahakan cukup Jawab 2016
dan rute Memasang Farmasi
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
Bertanya pada teman
 atau dokter jika ada
yang tidak
dimengerti
Koreksi SOP

Memerik
sa
kesesuaia
n resep,
obat,
etiket

Pasien/ Menyerah Salah obat, 10 3 3 90 Menggunakan Penangg s/d 30

keluarga kan obat Keracunan, pengeras suara ung Juni
pasien pada KPC, KNC Menggunakan Jawab 2016
menerim pasien/ora pengecekan Farmasi
a obat ng yang identitas minimal
salah dengan 2 identitas
seperti nama,
alamat, umur dll
Koreksi SOP

Informasi Salah cara 2 3 2 12

obat yang mengkonsu
tidak jelas msi obat,
hasil tidak
baik

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah……..NARASI

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA: Pelayanan

Farmasi

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah
disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada
penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum
diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk
obat luar dan injeksi
 10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan
dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lain-
lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat
pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal
cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.

Mengetahui Indramayu , 20 Juli 2017

Ka. UPTD Puskesmas Wakil Manajemen
……………. Mutu/Ketua Tim Mutu
UPTD Puskesmas
…………….

. ……………………..
NIP…………………… (. ………………………)
Nip. …………………….