PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP//

No. Revisi :
PEMERINTAH
KAB. TEGAL
SOP Tgl. Terbit :

Halaman :1 PUSKESMAS
KESAMIRAN

Ditetapkan oleh dr. Fifi Rosalina

Kepala Puskesmas Kesamiran NIP.19731010 200604 2 019

Pengertian Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial pasien, pemeriksaan
medis, penunjang medis yang dilakukan oleh tenaga medis yang melakukan
pelayanan untuk kelengkapan data rekam medis
Tujuan Sebagai panduan Petugas Pemberi Asuhan (PPA) dalam mengisi rekam medis
untuk kelengkapan data rekam medis.
Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kesamiran No.440.1/107/UKP/2019 tentang
Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam Medis Puskesmas
Kesamiran
Referensi PMK No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
Alat dan bahan Alat : -
Bahan : -
Langkah – Langkah 1. Data sosial pasien dan identitas pasien diisi oleh petugas tempat
pendaftaran.
2. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis adalah, dokter,
dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi, dan PPA terkait.
3. Formulir pengkajian awal rawat jalan diiisi oleh perawat atau bidan yang
bertugas.
4. Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi oleh dokter dengan
hasil penemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta laboratorium.
5. Pengisian catatan perkembangan pasien terintergrasi mampu persalinan
dilakukan oleh DPJP, perawat / bidan serta petugas kesehatan lainnya yang
ikut memberikan pelayanan dengan prinsip penulisan SOAP (Subjectiv,
Objectiv, Action, Planning).
6. Apabila ada tindakan medis, tulis jenis tindakan operatif atau prosedur yang
dilakukan dengan jelas, benar dan tidak menggunakan singkatan.
7. Pengisian resume diisi oleh dokter pada waktu pasien keluar berisi data
penting yang akan dipakai untuk membantu penata laksanaan masaalah
pasien dimasa mendatang dan ditekankan pada masalah masalah pasien
yang belum selesai sewaktu pasien pulang yang memerlukan tindak lanjut,
diagnosis, pengobatan dan penyuluhan.
8. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus
direncanakan dan ditulis dalam rekam medis.
12. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh petugas
harus sesuai dengan cara yang benar (mencoret dengan satu garis,memberi
paraf,nama terang,waktu dan tanggal dilakukan revisi/koreksi.
Diagram Alir -
Hal yang perlu -
diperhatikan
Dokumen terkait Rekam Medis
Unit terkait Pendaftaran
Pelayanan Tindakan
Pelayanan Kesehatan Umum
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
Pelayanan Mampu Persalinan
Konseling Gizi
 PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP//

No. Revisi :
PEMERINTAH
KAB. TEGAL
SOP Tgl. Terbit :

Halaman :1 PUSKESMAS
KESAMIRAN

Ditetapkan oleh dr. Fifi Rosalina

Kepala Puskesmas Kesamiran NIP.19731010 200604 2 019

Halaman Historis
Yang dirubah Isi Perubahan Diberlakukan Tgl.