Ruangan : Diagnosa :
Tanggal Tindakan : Prosedur Operasi :
Teknik Anestesi : Diagnosa Pasca Operasi :
Diagnosa Pra Operasi : BB : TD : Gol. Darah : Alergi :
Pemeriksaan Fisik
Jalan Nafas : □ Normal □ Abnormal
Obat Anestesi : Diencerkan : □ Ya □ Tidak
Jenis Pengenceran :
Dosis yang digunakan : cc
Lokasi Pemberian anestesi lokal :
Menggunakan Adrenaline : □ Ya □ Tidak
(……………………………………)