FORM PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Ruangan : Tanggal : Jam: WIB

Diagnosa :

Tanggal Tindakan :
Teknik Anesthesia :

Diagnosis Pasca Bedah :

Diagnosis Pra Bedah :

Operator / Dokter Pelaksana :

Asisten :
Keadaan Prabedah :
BB : TB : Gol. Darah : Alergi :  Ya,........................
TD : NADI : Suhu :  Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Jalan Nafas  Normal.................................  Abnormal....................................
• Obat lokal anestesi yang digunakan : Diencerkan :  Ya  Tidak Jenis Pengenceran :
• Dosis/ Jumlah obat yang digunakan : Lokasi pemberian lokal anestesi:
• Jam Pemberian :
• Menggunakan adrenalin  Ya  Tidak Dosis :
LAPORAN PEMBEDAHAN

Tindakan Pembedahan : Penggolongan pembedahan / tindakan :

Mulai Pukul : Selesai Pukul : Besar Sedang Kecil

Deskripsi / uraian pembedahan :

PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS
Waktu setelah pemberian lokal anestesi (menit)
Hemodinamik 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195
Tekanan darah ( mmhg )

Nadi ( x/menit)

RR ( x/menit )

SpO2 ( % )

PASCA BEDAH
• Kesadaran : • Reaksi alergi :
• Tekanan darah : • Komplikasi lain (jika ada) :
• Nadi :
• Respirasi :
• Suhu :

Pembuat Laporan, Pembedah,

(……………………….………) (……………………….………)
Nama jelas dan Tanda tangan Nama jelas dan Tanda tangan