RUMAH SAKIT Dr.

HAFIZ (RSDH) CIANJUR

JL. Pramuka No. 15 Desa Sukamulya
Kec. Karangtengah – Cianjur
Tlp. (0263) 2910000
REKAM MEDIS SEDASI
Alergi : □ Tidak □ Ya, DPJP :
Riwayat Penyakit Penyerta : □ Tidak □ Ya, Assisten :
Tanggal : Pukul : WIB Dokter Anestesi : Perawat Anestesi :
Pengkajian Pre Sedasi
Diagnosa :
Tindakan :
Keadaan Umum : GCS : E: M: V:
Mulai Puasa : WIB BB : Kg TB : Cm TD : mmHg N : X/Menit RR :
X/Menit SpO₂ : %
ASA : □ I □ II □ III □ IV □ V □ VI □ E Malampati : □ I □ II □ III □ IV
Ceklis Persiapan Anestesi : □ Persetujuan Anestesi □ Obat - Obatan Anestesi □ Tatalaksana Jalan Nafas
□ Alat Monitoring □ Obat - obatan Emergensi □ Mesin Anestesi

Pe mantauan s e lama s e das i

Simbol
Anes tes i : 200
X- Mulai -X Akhir
Operas i : 180
O- Mulai -O Akhir
160
ᵥ Sis tol
ᶺ Dias tol 140
• Nadi
ₓ Saturasi 120
s Nafas Spontan
v Ventilator 100
ꭤ As is t
80

60
Respiras i
□ Manual 40
□ Ventilator
Mode : 20
Rate : x/menit
TV : 0
Total
EKG
ETCO₂
Temperatur
Urin Output
Blood los s
Pos is i :
1.
2.
O₂
Air/ N₂O
Voletil
Obat
1. ( )
 Monitoring Setelah Sedasi
Jam mulai pemulihan : WIB
Jam selesai pemulihan : WIB
Jam pindah ruangan atau pemulangan : WIB
RR HR TD 15’ 30’ 45’ 60’ 90’ 120’ 180’ 240’ 300’ 360’
0 • Sᵥ
Dᶺ
50 220 220
45 200 200
40 180 180
35 160 160
30 140 140
25 120 120
20 100 100
15 80 80
10 60 60
5 40 40
0 20 20
Saturasi
Kesadaran
Obat : 1.
2.
3.
□ Aldrete Score
Penilaian Nilai Penilaian
Warna kulit 0-1-2
Pernafasan 0-1-2
Sirkulasi 0-1-2
Kesadaran 0-1-2
Aktifitas 0-1-2
Jumlah
Jika nilai >8 maka pasien bisa dipindahkan ke ruangan

□ PADSS Score
Penilaian Nilai
Tanda vital 0-1-2
Aktivitas 0-1-2
Mual dan 0-1-2
muntah
NyeriNyeri 0-1-2
Jumlah 0-1-2
Jika nilai >8 maka pasien bisa pulang
Catatan :

Instruksi Dokter :
Monitoring TTV :
Oksigenasi :
Puasa :
Analgetik :
Terapi Obat Lainnya :

Terapi Cairan :
Lain – Lain :

Cianjur, ……………20…
Perawat Anestesi Dokter Anestesi

(……………………….) (...................................)
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas