FORM PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Ruangan : Tanggal : Jam: WIB

Diagnosa : Prosedur Operasi :

Teknik Anesthesia : Tanggal Tindakan :

Diagnosis Pra Bedah : Diagnosis Pasca Bedah :

Keadaan Prabedah :
BB : TB : Gol. Darah : Alergi :  Ya,........................
TD : NADI : Suhu :  Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Jalan Nafas  Normal.................................  Abnormal....................................
 Obat lokal anestesi yang digunakan : _______________ Diencerkan :  Ya  Tidak Jenis Pengenceran :
 Dosis/ Jumlah obat yang digunakan : _______________ Lokasi pemberian lokal anestesi:
 Jam Pemberian :
 Menggunakan adrenalin  Ya  Tidak Dosis :
PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS
Waktu setelah pemberian lokal anestesi
Hemodinamik 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195
Tekanan darah ( mmhg )

Nadi ( x/menit)

RR ( x/menit )

SpO2 ( % )

PASCA BEDAH
 Kesadaran :  Reaksi alergi :
 Tekanan darah :  Komplikasi lain (jika ada) :
 Nadi :
 Respirasi :
 Suhu :
Pembuat Laporan, Pembedah,

(……………………….………) (……………………….………)
Nama jelas dan Tanda tangan Nama jelas dan Tanda tangan