FORM LAPORAN OPERASI

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
No RM :
LAPORAN OPERASI
RS. HATIVE
PASSO

Nama Operator : Nama Asisten :

Nama Ahli Anestesi : Nama Asisiten :

Jenis Anestesi Umum Spiral Epidural

BSP* CSE** Lokal
Golongan Operasi Khusus Mayor Medium
Minor Emergensi Elektif
Diagnosis Pra Bedah
***
Diagnosis Pasca Bedah
Indikasi Operasi
Nama Operasi
Jaringan yang dieksisi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi Jam Operasi Mulai Jam Operasi Selesai Durasi Operasi

Komplikasi operasi
Jumlah perdarahan

Perawatan pasca operasi Ruangan: HCU

Uraian Pembedahan ***

 Ambon, 201

Operator

dr. …………………………..

Keterangan : *BSP (Blok Saraf Perifer) **CSE (Combine Spinal Epidural)

*** dapat dilanjutkan dibelakang
NB : Laporan operasi harus tertulis prosedur yang rinci, temuan selama
operasi, siapa yang terlibat, cara pembalutan, system drainage, instruksi
pasca bedah, catatan jumlah kassa dan instrument.