PUSKESMAS LASEM

Nama :
LAPORAN OPERASI Tgl. Lahir :
No, RM :

Dokter Operator : Ruang Operasi :

Asisten Operator :
Regional
Jenis Anestesi
Lokal

Golongan Operasi : General Mayor Minor Emergensi Elektif

Diagnosa Pra Bedah ***
Diagnosa Pasca Bedah ***

Indikasi Operasi
Nama Operasi
Tanggal Operasi Jam Operasi Jam Operasi Selesasi Durasi Operasi

Komplikasi Operasi :

Jumlah Pendarahan :

Perawatan Pasca Operasi :

Laporan Operasi ***

Nama dan Tanda Tangan Operator