Anda di halaman 1dari 1

Nama : Umur :

LAPORAN OPERASI
BEDAH MINOR
Ruang : RM :

Nama Operator : Asisten 1 : Asisten 2 :

Diagnosa Pre Operasi :

Jenis Anestesi :
NAMA / MACAM OPERASI BEDAH MINOR :

Tanggal Operasi : Jam Operasi Mulai : Jam Operasi Selesai : Lama Operasi :

LAPORAN OPERASI :

Tanda Tangan Operator

Form 2

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO


UPT PUSKESMAS BINAMU KOTA
Jl. HV Worang, Kel Pabiringa, Kec Binamu, Kab. Jeneponto

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Anda mungkin juga menyukai