FORMULIR Nama Pasien : L/P PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Tanggal Lahir :
Jam mulai sedasi : Th/Usia :
No RM :
Ruangan :
Tanggal :
Alamat :

Vital sign TIME

Nama obat RR TD 5’ 10‘ 15‘ 20’ 25‘ 30‘ 35’ 40‘ 45 ‘ 50‘ 55‘ 60‘
yang diberikan
No Dosis HR SD
Kesadaran

Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER

(……………………………) (……………………………)
 NAMA : UMUR:

LAPORAN OPERASI
BEDAH MINOR
RUANG: NO RM:

NAMA OPERATOR: NAMA ASISTEN: NAMA ASISTEN 2:

JENIS ANESTESI :

NAMA/MACAM OPERASI BEDAH MINOR:

TANGGAL OPERASI: JAM OPERASI LAMA OPERASI LAMA OPERASI:

/ MULAI : SELESAI:

LAPORAN OPERASI

Tanda Tangan operator

(……………………………)