FORMULIR PEMANTAUAN ANAESTHESI LOKAL

Nama Pasien : No RM :
Tgl Lahir /Umur : NIK :
Alamat :

Jam Mulai SEDASI :

Tanggal :

Vital Sign TIME

No Nama Obat Yang Diberikan Dosis
Rr Hr TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’

Kesadaran :

Jam Selesai Tindakan :

Petugas

(……………………………………………………….)