PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI
Jl. Pahlawan No.25, Muktisari, Kec. Langensari, Kota Banjar, Jawa Barat – 46343
Telp. (0265)7484676
Website : E-mail :langensarihrs@gmail.com

FORMULIR Nama Pasien

: L/P
PEMANTAUAN
Tanggal lahir
LOKAL : /Usia :
ANESTESI
Tahun
:
No. RM
:
Ruangan
:
Alamat
:
Jam mulai sedasi :
Tanggal :
Vital Sign TIME
Nama Obat TD 5’ 10 15 2 25 3 35 40 4 50 55 60
No. Dosis R
Yang Diberikan HR ’ ’ 0’ ’ 0’ ’ ’ 5’ ’ ’ ’
R
S D

Kesadaran :
Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )