Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GOARIE KECAMATAN MARIORIWAWO
Sanuale, DesaMarioritenga, Kec. MarioriwawoKab. Soppeng 90862
Website :https://pkm-goarie.soppengkab.go.id Email : pkmgoarie9091@gmail.com

FORM PEMANTAUAN ANESTESI

Nama Pasien : L/P


Tanggal Lahir : USIA :TH
No. RM:
Ruangan:
Alamat:

Jam mulai selesai :


Tanggal :

Vital sign TIME


TD 10 20 30 40 50 60
No. Nama Dosis
RR HR
obat yang S D 5 15 25 35 45 55

diberikan

Kesadaran :
Jam selesai operasi :
Perawat dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai