FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL Nama Pasien :

Usia :
Jam Mulai Sedasi : No. RM :
Tanggal :
Jenis Tindakan : Alamat :

Nama Obat Vital Sign TIME

No. Yang Diberikan
Dosis
TD HR RR T 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’
LIDOCAIN 1 AMPUL 120/80 80 2 3
0 6

Saturasi O₂ :

Kesadaran :
Jam selesai operasi:

PERAWAT DOKTER

( ) ( )