PERINTAH KABUPATEN Nama Pasien : L/P

PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
Tanggal Lahir : /Usia : Th
FAJAR MULYA No. RM :
Jl. Budi Utomo No.02 Pekon Ruangan :
Fajar Mulya, Kec.Pagelaran
Utara Alamat :
email : pkm.fajarmulia@gmail.com

Jam mulai sedasi :

Tanggal :

Vital Sign TIME

Nama Obat Yang TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45 50’ 55’ 60’
No. Dosis
Diberikan RR HR ’
S D

Kesadaran :
Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )