Nama pasien : L/P

PEMANTAUAN
ANASTESI Tanggal lahir : /Usia :
FORMULIR LOKAL No Rm :

Alamat :

Jam mulai sedasi :

Tanggal :

N Nama Dosis Vital Sign TIME

O Obat R H TD 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6
Yang R R ’ 0’ 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0
Diberikan ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’
S D

Kesadaran :
Jam selesai operasi :

PEMANTAUAN ANASTESI
Nama pasien : L/P
FORMULIR LOKAL
Tanggal lahir : /Usia :

No Rm :

Alamat :

Jam mulai sedasi :

Tanggal :

N Nama Dosis Vital Sign TIME

O Obat R H TD 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6
Yang R R ’ 0’ 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0
Diberikan ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’
S D

Kesadaran :
Jam selesai operasi :