No. RM : No. RM : No. RM : No. RM : No.

RM :
NO INDIKATOR RIVIEW Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk
L TL ada L TL ada L TL ada L TL ada L TL ada
IDENTIFIKASI
1 No RM
2 Nama
3 Jenis Kelamin
4 Tanggal lahir
5 Umur
6 Agama
7 Alamat
8 Pendidikan
9 Pekerjaan
LAPORAN PENTING
1 Diagnosa Sementara
2 Diagnosa Utama
3 Keadaan Keluar
4 Tanggal Masuk
5 Tanggal Keluar
6 General Consent
7 Informed Consent
8 Jenis Operasi
9 Laporan Operasi
10 Laporan Anastesi
11 Tindakan Keperawatan
AUTENTIKASI (Tanda Tangan dan Nama Terang)
1 Ringkasan Masuk dan Keluar
2 Resume Medis
3 Perintah Dokter
4 Asuhan/Catatan Keperawatan
5 Informed Consent
6 Laporan Anastesi
7 Laporan Operasi
PENDOKUMENTASIAN
KOMPONEN ANALISA B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk
1 Pembetulan Kesalahan
2 Keterbacaan
3 Ketepatan Waktu
KET :
L= Lengkap, TL= Tidak Lengkap, B= Baik, TB= Tidak Baik
 No. RM : No. RM : No. RM : No. RM : No. RM :
NO INDIKATOR RIVIEW Ada Ada Ada Ada Ada
Tdk ada Tdk ada Tdk ada Tdk ada Tdk ada
L TL L TL L TL L TL L TL
IDENTIFIKASI
1 No RM
2 Nama
3 Jenis Kelamin
4 Tanggal lahir
5 Umur
6 Agama
7 Alamat
8 Pendidikan
9 Pekerjaan
AUTENTIKASI (Tanda Tangan dan Nama Terang)
1 Formulir Transfer Pasien
2 Assesmen awal
3 CPTT
4 Tidakan Keperawatan
5 Rencana pulang
6 Formulir edukasi
7 Resiko jatuh
8 Form rekonsiliasi obat
9 Form penandaan sisi Op
10 Informed consent
11 Laporan anastesi
12 Checklist surgical safety
13 Laporan operasi
14 Transfusi darah
15 Assesmen terminal
16 Skala Nyeri
17 Resume/Ring. Pulang
a. Alasan dirawat
b. Pemeriksaan fisik
c. Tindakan/Prosedur
d. Obat yang diberikan
e. Intruksi tindak lanjut
PENDOKUMENTASIAN
KOMPONEN ANALISA B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk
1 Pembetulan Kesalahan
2 Keterbacaan
3 Ketepatan Waktu
KET :
L= Lengkap, TL= Tidak Lengkap, B= Baik, TB= Tidak Baik