No.

RM:
Nama:
Tanggal Lahir: Jenis Kelamin:

OBSERVASI PEDIATRIK EARLY WARNING

SYSTEM
DIAGNOSIS :
Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
PARA SCO Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
KRITERIA
METER RE

Bermain, Sadar Penuh 0

Mengantuk, Gelisah
1
dapat ditenangkan
Gelisah tidak dapat
2
ditenangkan
PERILAKU
Respon Nyeri menurun /
3
Unresponsive

SCORE
Pink 0
Pucat 1
K Warna
Abu-Abu 2
A Kulit
Abu-Abu Bertotol 3
R
1-2 detik 0
D
3 detik 1
I CRT
O 4 detik 2
>5 detik 3
V
A Normal
0/1
S (sesuai usia)
Heart
K Takikardia 20 diatas
Rate 2
U normal
(sesuai
L usia ) Takikardia 30 diatas
normal / Bradikardi 3
E
R
SCORE
Normal
Respirasi 0
(sesuai usia)
Rate
>10 diatas normal 1
(Sesuai
R >20 diatas normal 2
Usia )
E Dibawah Normal 3
S >3 LPM 1
P Oksigen >6 LPM 2
Therapy
I >8 LPM 3
R
Retraksi Dada 2
A
S Otot Bantu Napas 1
I Trakheostomy / Ventilator 2
Grunting 3
SCORE

SATURASI OKSIGEN

SUHU

TEKANAN DARAH
TOTAL SCORE
Nama Perawat