NO. FORM : RM.RJ.

09
NO. RM :
ALERGI :

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJORAN I
Jl. K.H. Ridwan, Watukarung, Sidorejo, Kajoran, Magelang
Telp. (0293) 319 5915, KodePos 56163
e-mail :pkmkajoran1@gmail.com

FORM GAWAT Nama Pasien : Tanggal:

Jenis Kelamin :
DARURAT
Tanggal Lahir :
Alamat :
TRIAGE Jam datang :
Jam mulai penanganan :

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU HITAM

Kesadaran Tidak dapat mengikuti Dapat mengikuti Sadar penuh Tidak sadar
perintah perintah

Jalan Nafas Obstruksi Paten Paten Tidak bernafas

Pernafasan Henti nafas Sesak nafas ringan Tidak ditemukan sesak Tidak bernafas
nafas (bicara lancar,
RR > 30x/m tidak ditemukan
retraksi dinding dada)
RR < 25x/m

Sirkulasi Nadi tak teraba/ Lemah Nadi regular Nadi regular Tidak ada nadi

Akral hangat Frek nadi 60-100x/m Pupil midriasis

maksimal
Akral dingin CRT<2 detik Akral hangat
Reflek cahaya (-)
CRT>2 detik Takikardia, N>100x/m
(tanpa perubahan
status mental/tanda
syok)

Takikardia N >100x/m Bradikardia N<60x/m

(disertai perubahan (tanpa perubahan
status mental/tanda status mental/ tanda
syok) syok)

Bradikardia, N <60x/m Luka ringan

(disertai perubahan
status mental/tanda
syok)

Perdarahan tak
terkontrol / luka berat

Kejang

GCS E: V: M:
 ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah: Nadi: Respirasi: Suhu: SpO2:
VAS :
Kondisi Umum : Status Lokalis
Kepala :
Leher :
Thorax :
Jantung :
Paru-paru :
Abdomen :
Ekstremitas. :
Pemeriksaan Penunjang :

TANGGAL/ JAM TERAPI DAN TINDAKAN

TINDAK LANJUT

Petugas Pemeriksa

( )