PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : An. B No. CM : 093XXX

Usia : 3 tahun Diagnosa Medis : Bronkitis

Tgl/ Pengkajian Diagnosa Keperawatan TTD

Jam
20/6-22 AIRWAY (Jalan Nafas)
11.20 Sumbatan Bersihan jalan nafas tidak efektif Bida
( ) Benda asing Mila
( ) Darah Ria
( ) Bronchospasme
(√ ) Sputum
( ) Lendir
Auskultasi
( ) Ronchi
(√ ) Wheezing
( ) Creakles
BREATHING(pernafasan/pola nafas)
Sesak nafas dengan : - Bida
(√ ) Aktivitas Mila
( ) Tanpa aktivitas Ria
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi (RR) : 30 X/menit
Irama : teratur
Kedalaman : dangkal
Batuk : produktif
CIRCULATION (sirkulasi)
Nadi : 95x/menit - Bida
Irama : teratur Mila
Denyut : cukup Ria
Tekanan Darah :
Ekstremitas : dingin
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten 2021/2022
Warna kulit : sawo matang
Pengisian kapiler : < 2 detik
Edema : tidak ada edema
ELIMINASI CAIRAN R
BAK: 4-8 X/ hari Bida
Jumlah : 400-600 cc Mila
Warna : Ria
(√ ) kuning jernih
( ) kuning kental
( ) merah
( ) putih
Rasa sakit : tidak
Keluhan sakit pinggang
( ) ya
(√ ) tidak
BAB : 1X/ hari
Diare :
( ) ya
(√ ) tidak
( ) cair
( ) berdarah
( ) berlendir
Abdomen :
(√ ) elastis
( ) kembung
( ) lembek
( ) asites
Turgor : tidak elastis
Mukosa : kering
Suhu : 38,40C Hipertermi
PENCERNAAN Bida
Lidah kotor : ( ) ya (√ ) tidak Mila
Nyeri : Ria
( ) ya P :. . . . . . .
Q:......
R:......
S:......
T:......
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten 2021/2022
(√ ) tidak

INTEGUMEN( kulit) Bida

Terdapat luka : Tidak Mila
Perdarahan : Tidak Ria

NEUROLOGI Bida
Tingkat Kesadaran Mila
(√ ) Compos Mentis Ria
( ) Somnolen
( ) Soporcoma
( ) Apatis
( ) Sopor
( ) Koma
Pupil
(√ ) Isokor
( ) Anisokor
( ) Miosis
( ) Midriasis
Reaksi terhadap cahaya :
Kanan : Positif
Kiri : Positif

GCS : E 4 M 5 V 6
Terjadi :
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan
( ) Mulut Mencong
( ) Afasia
( ) Disatria

Nilai Kekuatan Otot :

5 5
5 5

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten 2021/2022

 Ket :
5 = Normal
4 = Mampu melakukan gerakan
normal, tapi tidak bisa melawan
pemeriksaan
3 = Mampu melakukan gerakan
mengangkat ekstremitas/badan,
tapi tidak bisa melawan tahanan
sedang
2 = Mampu melakukan gerakan dua
sendi atau lebih, tidak bisa
melawan tahanan minimal
1 = Hanya bisa menggerakan ujung
Jari
0 = Tidak bisa menggerakan sama
Sekali

Refleks Patologis
Saat dilakukan pemeriksaan pada
pasien di dapatkan hasil refleks
patologis normal.

PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : An. B No. CM : 093XXX

Usia : 3 tahun Dx Medis : Bronkitis

Tgl/ Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi TTD

Jam Keperawatan
20/6-22 D.0001 L.01001 l.01011
Bersihan jalan Bersihan jalan nafas
11.30 nafas tidak efektif Manajemen jalan nafas Bida
Setelah dilakukan
berhubungan Mila

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten 2021/2022

dengan sekresi tindakan asuhan O: Ria
yang tertahan keperawatan selama 1x60 - Monitor pola nafas
menit diharapkan mampu (frekuensi,
membersihkan secret dan kedalaman, usaha
mempertahankan jalan nafas)
nafas tetap paten, dengan
- Monitor sputum
kriteria hasil :
(jumlah, warna dan
- Batuk efektif dari
aroma)
3 (sedang)
menjadi 2 (cukup T:
menurun) - Posisikan semi fowler
- Produksi sputum atau fowler
dari 3 (sedang)
- Lakukan fisioterapi
menjadi 2 (cukup
dada
menurun)
E:
Bida
- Ajarkan teknik batuk Mila
Ria
efektif

K:

- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran jika
L.14134 perlu
Termoregulasi
I.15506
Setelah dilakukan Managemen hipertermia
tindakan asuhan
D.0130 keperawatan selama 1x60 O:
Hipertemi
menit diharapkan suhu - Identifikasi penyebab
berhubungan
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten 2021/2022
dengan peningkatan tubuh agar tetap berada hipertermia (mis:
laju metabolism pada rentang normal, dehidrasi, terpapar
dengan kriteria hasil : lingkungan panas)
- Suhu tubuh dari 4 - Monitor suhu tubuh
(cukup meningkat) T:
menjadi 3 (sedang) - Longggarkan atau
- Suhu kulit dari 4 lepaskan pakaian
(cukup meningkat) E:
menjadi 3 (sedang)
- Anjurkan kompres air
hangat
K:

- Kolaborasi
pemberian cairan
intravena dan
pemberian antipiretik

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten 2021/2022

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : An. B No. CM : 093XXX

Usia : 3 tahun Dx Medis : Bronkitis

Diagnosa Tgl/ Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan Jam
Bersihan jalan 20/6/22 - Memonitor pola nafas S : Ibu pasieng mengatakan Bida
nafas tidak efektif 11.30 (frekuensi, kedalaman, anaknya masih batuk dan Mila
Ria
usaha nafas) secretnya susah untuk di
DS: ibu pasien tidak keluarkan
mengatakan nafasnya
kadang tersengal-sengal O: pasien tampak batuk
karena batuk dan flu terdengar suara tambahan
(wheezing), dan flu RR:
DO: pasien tampak batuk
28x/menit
dan terdengar suara
tambahan (wheezing)
A : Masalah belum teratasi
RR: 30x/menit

- Memonitor sputum P : Pertahankan intervensi

(jumlah, warna, aroma) - Memonitor sputum
DS: ibu pasien (jumlah, warna,
mengatakan ketika batuk aroma)
dahaknya susah keluar - Melakukan

DS: pasien tampak batuk fisioterapi

- Mengajarkan teknik
batuk efektif
- Memposisikan semi
- Mengkolaborasi
fowler atau fowler
pemberian
- Melakukan fisioterapi bronkodilator,
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten 2021/2022
 - Mengajarkan teknik ekspektoran,
batuk efektif mukotik, jika perlu

DS: ibu pasien

mengatakan belum
pernah melakukan untuk
mengajarkan anaknya
batuk efektif dan
fisiterapi

DO: pasien tampak

lemas, batuk di sertai
suara wheezing dan flu

- Mengkolaborasi
pemberian bronkodilator

- Mengidentifikasi
penyebab hipertermia
(mis: dehidrasi, terpapar
lingkungan panas) S : Ibu pasien mengatakan
DS: ibu pasien demam anaknya sudah
mengatakan demam berkurang
Hipertermi 12.00 sudah ± 2 hari yang lalu
berhubungan Bida
DO: pasien tampak O : pasien tampak lemas
dengan Mila
peningkatan laju lemas S: 38,40 C S : 370C Ria
metabolisme A : Masalah belum teratasi
- Memonitor suhu tubuh
DS: ibu pasien
P : Pertahankan intervensi
mengatakan pasien
- Memonitor suhu tubuh
masih demam,
- Longggarkan atau
DO: pasien tampak
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten 2021/2022
 lemas dan suhu tubuh S: lepaskan pakaian
38,40 C - Menganjurkan kompres
air hangat
- Melongggarkan atau
- Kolaborasi pemberian
lepaskan pakaian
cairan intravena dan
DS: ibu pasien
pemberian antipiretik
mengatakan pasien
sering di pakaikan baju
lengan panjang

DO: pasien tampak

lemas dan memakai
pakaian yang lengan
panjang

- Menganjurkan kompres
air hangat
DS: ibu pasien
mengatakan jarang
untuk menggunakan
kompres

DO: pasien tampak

lemas

- Mengkolaborasi
pemberian cairan
intravena dan pemberian
antipiretik
DS: ibu pasien
mengatakan jika diberi
obat penurun panas

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten 2021/2022

 demamnya berkurang

DO: pasien tampak lema

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten 2021/2022

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten 2021/2022