ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN KRITIS

Disusun Oleh :
Yusril Alfani

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) HORIZON KARAWANG
TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KRITIS STIKes
HORIZON KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan Km. 1 By. Pass. Karawang

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN

Nama Klien : Ny. P No. Register : 868900

Usia : 35 thn Tanggal Masuk : 06/11/2022

Jenis Kelamin :P Tanggal Pengkajian : 15/11/2022

Diagnosa Medis : Cedera Kepala

Berat
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya
Rujukan : Tidak Ya,
RS…………………. Puskesmas…………. Dokter ……………
Diagnosis rujukan
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1 Lainnya………
Pekerjaan Pasien : IRT

A. PRIMERY SURVEI

AIRWAY :  Gurgling
( Jalan Nafas  Stridor
)
 Sonor
 Tidak ada sumbatan
(terpasang ventilator)
BREATHING : RR : 15 x/mnt Auskultasi
( Pernafasan Sianosis : Ya / Tidak  Vesikuler
) Inspeksi  Ronchi
 Simetris  Whezing
 Asimetrik
 Crackles
 Terdapat jejas Ya / Tidak
 Deviasi Trachea Ya/ Tidak
Palpasi
Perkusi  Krepitasi
 Sonor  Nyeri tekan Ya/ Tidak
 Hipersonor
 Pekak
Catatan : Terpasang Ventilator
lebih dari 5 hari
CIRCULATION : Nadi : 150-160x/mnt Tekanan Darah : 129/89 mmHg
Irama : Reguler MAP : 99
Pulsasi : Normal Tekanan Nadi : Lemah
CRT : < 3 detik
Suhu :39,4
Akral : Hangat
Nyeri dada :-
Warna Kulit : sawo M
 Sianosis Ya/ Tidak
Intake : 2000/24 jam
Output : 100cc/jam
IWL :

DISABILITY Tingkat Kesadaran : Sopor

GCS : E :1 M: 1 V: (terpasang ETT >5 hari) = 2
Respon Cahaya : Mipsis / Midriasis
Ukuran Pupil : Ka: 4 Ki: 4 Isokor / anisokor
 Kejang
 Pelo
 Hemiparase Ka / Ki
 Hemiplegia Ka / Ki
 Aphasia
 Disatria
 Pelo Kekuatan
Otot :
0 0
0 0

Refleks Patologis
 Babinski : 2
 Patela : tidak ada
 Chadoks : tidak ada
 Ophenhand : tidak ada
Skala Nyeri Numerik : 3

Skala Nyeri Menggunakan CPOT : 3

Interprestasi :
EKSPOSURE Skala Branden : Tidak terdapat nyeri tekan
Posisi Luka

B. SECONDARY SURVEI

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas : Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
Pernapasan
RR : 15x/mnt
Penggunaan otot bantu napas : Tidak
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode :……….. TV : 129/89 RR : 15 PEEP : I: E :
……….
FiO2 :……………

 Irama  Tidak Teratur  Teratur

:
 Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman  Hijau
:  Putih  Kuning

 Sputum  Tidak Kental  Kental

:  Ronchi  Wheezing  Vesikuler

 Konsistensi
:
 Suara napas

b. Sistem Kardiovaskuler : Sirkulasi Perifer

Nadi : 150 x/mnt Tekanan darah : 114/92 mmhg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama :
 Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan :
Jumlah................cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo

Soporocoma Koma
GCS : 15……… Eye: 1……… Motorik : 1.............Verbal : ETT >5hari
………………
Kekuatan
Otot: 0 tidak bisa mengggunakan semuanya

d. Sistem Gastroinsteatinal
Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut.....................cm
Peristaltic : Tidak Ya, Lama 12x/mnt
Defekasi : Tidak Normal Normal

e. Sistem Perkemihan
Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
Distensi : Tidak Ya

Penggunaan catheter urine : Tidak Ya

Jumlah urine 100cc / jam

f. Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT : …………… Keluhan :………………

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya…………………………...
h. Sistem Muskulosceletal & Integument

Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis

Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka..................Lokasi luka / Lesi lain

Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………..
Kesulitan bergerak : Tidak Ya
Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat :
…………………………………………………….....
i. Alat Invasif yang digunakan
Drain / WSD : Tidak Ya, Warna ……………
Jumlah...............................cc/jam
 Drain kepala : Tidak Ya, Warna ……………

Jumlah...............................cc/jam

IV Line : Tidak Ya
NGT : Tidak Ya, Warna
……………………………
Jumlah...............................cc/jam

DLL……………………………………………………………………………
………

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Tidak ada
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
 Apatis
 HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat: Keluarga
………………

b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :

3. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran  Penglihatan  Kognitif Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa

Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,

Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
  Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………………………………….

c. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

 Keluarga Kerabat Rohaniawan
4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
…………………………………………… Alat Bantu jalan,
sebutkan
………………………………………………………………
………………… …………...

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke

Rehabilitasi Medis melalui DPJP

6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K …………………. Na …………………. Cl ………………….
 Analisa Gas Darah :
Hasil Nilai Rujukan Keterangan
PH : 7,37……………… 7,34-7,45
PaCO2 : 39,5……………… 33,0-44,0
PaO2 : 194……………… 71-104
HCO3 : 22.1……………… 22,0-29,0
BE : -2,5……………… -2-+3
Sat O2 : 99,7……………… 94.0-98,0

 Hematologi :

Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Hb : 10.8 10.05-14.90
HT : 31,5 34.00-45.10
Trombosit : 198 216-451
Luekosit : 21,10 4.79-11.34
 Fungsi hati : Albumin 3.46 (3,40-4,80)…. Globulin ………………….
 Fungsi Ginjal : Ureum : 16,8 (12.8-42.8) Creatinin : 0.56 (0.50-0.90)
 Faktor pembekuan : APTT …………………. PTT ……………………….
 Foto Thoraks
:…………………………………………………………
……………………
 EKG
:…………………………………………………………
……………………
 DLL
:…………………………………………………………
……………………
b. Analisa data

KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
Subyektif: Bersihan jalan nafas Obstruksi dispnea
- tidak efektif yang disebabkan oleh
berbagai etiologi
Obyektif: ↓
Fungsi pernafasan
- Terdapaat
terganggu
penumpukan sekret ↓
- RR : 15x/mnt Obstrukai jalan
N : 150x/mnt nafas/pengeluaran
- Terpasang oksigen mukus yang banyak
- Terpasang ETT ↓
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Subyektif: Penurunan kapasitas Pembentukan cairan
- adaptif intrakranial berlebihan oleh
pleksus koroideus
↓
Obyektif: Obstruksi aliran keluar
- Tingkat kesadaran pada salah satu
menurun ventrikel atau lebih
- Tidak ada respon pupil ↓
- Tampak lemah Mengganggu aliran
- Tirah baring serebrospinal
- TTV ↓
TD : 114/92 mmhg (99) Peningkatan jumlah
RR : 15 x/mnt cairan serebrospinal
N : 150 x/mnt ↓
S : 39,4 c Peningkatan tekanan
intrakranial
Subyektif: Gangguan sirkulasi Hipertensi
- sepontan ↓
Kerusakan vaskuler
pembuluh darah
Obyektif:
 - TTV ↓
TD : 114/92 mmhg Perubahan struktur
RR : 15 x/mnt ↓
N : 150 x/mnt Penyumbatan pembulu
S : 39,4 c darah
↓
- GCS : Sopor
Vasokontriksi
- Takikardi ↓
- Terpasang ventilator Gangguan sirkulasi
>5 hari sepontan

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

menggunakan SDKI
Bersihanjalan nafas tidak efektif
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Gangguan sirkulasi sepontan

6. PERENCANAAN ( Menggunakan SIKI & SLKI )

TUJUAN &
NO INTERVENSI KRITERIA RASIONAL

MASALAH
Menejemen jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
Observasi 1x24 jam diharapkan
- Memonitor pola permasalahan dapat teratasi
nafas dengan kriteria hasil:
- Monitor pola nafas
- RR dari buruk 15x/mnt
- Monitor jumlah
seputum
menjadi cukup
Terapeutik membaik 4
- Posisikan semi - Retraksi dinding dada
fowler dari cukup memburuk
- Lakukan menjadi cukup
penghisapan lendir membaik 4
kurang dari 15 detik
- Berikan olsigen
Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari

Menejemen Setelah dilakukan tindakan

peningkatan tekanan 1x24 jam diharapkan
intrakranial permasalahan dapat teratasi
Observasi dengan kriteria hasil:
- Identifikasi
penyebab
- Tingkat kesadaran dari
peningkatan TIK 1 menurun menjadi 3
- Monitor tanda dan sedang
gejalan peningkatan - Respon pupil dari buruk
TIK menjadi sedang 3
 - Monitor status - Tekanan intrakranial
pernafasan cukup bruk 2 menjadi 3
- Monitor intake dan sedang
output cairan
- Monitor cairan
serebro-spinalis
Terapeutik
- Meminimalkan
stimulus dengan
menyedikan
lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi
semifowler
- Cegah terjadinya
kejang
- Hindari penggunaan
PEEP
- Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
- Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi peberian
sedasi dan anti
konvulsan
Code management Setelah dilakukan tindakan
Observasi 1x24 jam diharapkan
- Monitor tingkat permasalahan dapat teratasi
kesadaran dengan kriteria hasil:
- Monitor irama
- Tingkat kesadaran
jantung
- Periksa ketersediaan
menurun 1 menjadi
obat emergency sedang 3
Terapeutik - Frekuensi nadi
- Panggil bantuan jika meningkat 1 menjadi
pasien tidak sadar sedang 3
- Aktifkan code blue - Tekanan darah cukup
- Pastikan nadi tidak meningkat menjai 3
teraba dan nafas sedang
tidak ada - Suhu tubuh dari
- Lakukan resutasi
meningkat 1 menjadi 3
jantung paru
sedang
- Pastikan jalan nafas
terbuka
- Berikan bantuan
nafas
- Pasang monitor
jantung
- Siapkan intubasi
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian efinefrin
7. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx
1 Selasa /11/2022 9.00 S:-
- Memonitor pola nafas
- Memonitor pola nafas O:
- Memonitor jumlah - RR : 17x/mnt
seputum - tidak ada
- Memposisikan semi rektraksi
fowler dinding dada
- Melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
- Memberikan olsigen
- Menganjurkan asupan
cairan 2000ml/hari
- Melakukan suction

2 S:-
- Memonitor tanda dan
gejalan peningkatan TIK O :
- Memonitor status - Klien tampak
pernafasan sidikit
- Memonitor intake dan memiliki
output cairan respon ketika
- Meminimalkan stimulus di rangsang
dengan menyedikan nyeri
lingkungan yang tenang
- Memberikan posisi
semifowler
- Menghindari
penggunaan PEEP
- Menghindari pemberian
cairan IV hipotonik
- Mempertahankan suhu
tubuh normal
- Mengkolaborasi
peberian sedasi dan anti
konvulsan

3 S:-
- Memonitor tingkat
kesadaran O:
- Memonitor irama - TTV
jantung TD :
- Memperiksa 121/87mmhg
ketersediaan obat RR : 17x/mnt
emergency N :
- Mempastikan nadi tidak 141x/mnt
 teraba dan nafas tidak S : 38,3 c
ada
- Mempastikan jalan nafas
terbuka
- Memberikan bantuan
nafas
- Menyiapkan intubasi
- Mengkolaborasi
pemberian efinefrin

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN
1 Rabu 9/11/2022 20.00 S : -

O:
- RR : 17x/mnt
- tidak ada rektraksi dinding dada

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

I : melakukan suction

E : RR : 17x/mnt

R : melakukan pemantauan retraksi

dinding dada dan monitor

S:-

O:
- Klien tampak sidikit memiliki
respon ketika di rangsang nyeri

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

I : Memonitor intake dan output cairan

E : menghitung intake dan output

cairan
R : pemantauan intake dan output
cairan

S:-

O:
- TTV
TD : 121/87mmhg
RR : 17x/mnt
N : 141x/mnt
S : 38,3 c
- Klien tampak sidikit memiliki
respon ketika di rangsang nyeri

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

I : Mempastikan jalan nafas terbuka

E : memaantau kepatenan ventilator

R : melakukan close suction