ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROFESI

NERS PADA NY M DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF

DIRUANG BEDAH UMUM
RSUD AHMAD YANI KOTA METRO

Disusun Oleh :

NAMA : MUNI’A
NIM : 2022207209098
PRODI : PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2022
 A. TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN

Tgl/ Jam : 28-11-2022 / 20.00 Tanggal MRS : 28-11-2022

Ruangan : BEDAH UMUM Diagnosis Medis : Ileus Obstruktif

Nama/Inisial : Tn. S No.RM : 23 44 76

Umur : 72 Tahun Status Perkawi nan : Kawin

IDENTITAS

Agama : Islam Penanggung jawab : -

Pendidikan : SD Hubungan :-

Pekerjaan : Buruh Harian Pekerjaan :-

Keluhan utama saat MRS : Pasien mengalami nyeri perut

TD

Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri perut sebelah kanan

A
I

Riwayat penyakit saat ini :

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 November 2022 diruang Bedah Umum, pasien
mengeluh nyeri, nyeri yang dirasakan seperti Tertusuk-tusuk di daerah abdomen dengan
skala 5, kesadaran composmentis dengan GCS : E4 M5 V6, CRT <2 detik, keadaan umum
baik, suhu 36.5˚C, TD 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit, RR
20 x/menit, IVFD RL 24 tpm.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Tidak ada riwayat penyakit

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat yang sama dengan pasien
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada :  Simetris  Asimetris
RR : 20 x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada Pernafasan
Cuping hidung :  Ada  Tidak Ada Retraksi otot
bantu nafas :  Ada  Tidak Ada Deviasi Trakea
:  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya  Tidak ada

BREATHING

Sputum: Ya , Warna : - Konsistensi : - Volume: ... … Bau: … …  Tidak

Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor Tidak ada  Vesikuler

 Stidor  Wheezing  Ronchi

Alat bantu nafas :  OTT  ETT  Trakeostomi  Ventilator,

Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi :  Nasal kanul  Simpel mask Non

RBT mask  RBT Mask  Tidak ada

Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada

Drainase : -

Lain-lain :-

Masalah Keperawatan : -
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 86 x/mnt

Irama Jantung : normal

Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Pucat : Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik Akral

:  Hangat  Dingin S: 36,8 C Pendarahan :
Ya, Lokasi:...., J

umlah :....cc Tidak

BLOOD

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis : Ya Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan :  Diare  Muntah  Luka bakar Tidak

JVP :-

CVP :-
Suara jantung : reguler

IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: RL Lain-lain

:-

Masalah Keperawatan : -
 Kesadaran :  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis :  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ... Refleks

pada bayi :  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 2 jam

Ansietas :  Ada  Tidak ada

Nyeri :  Ada  Tidak ada

a) O : Onset ( seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi ) Nyeri akut

b) P : Provokatif ( penyebab )
BRAIN

Nyeri dirasakan saat bergerak atau disentuh

c) Q : Quality ( kualitas )

Tertusuk-tusuk

d) R : Radiation/region ( paparan ) Area

abdomen

e) S : Severity ( tingkat keparahan ) Skala 5 (NRS)

f) T :Timing/treatment
Hilang timbul

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

 Nyeri pinggang :  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia Anuri

BLADDER
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

Frekuensi BAK : Warna: kuning Pekat :  Ada  Tidak ada

Masalah Keperawatan : -

Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

TB : 168 BB : 53 kg

2
IMT : 18,79 Kg/m

Nafsu makan : Baik Menurun

Makan : Stop intake oral Minum
: Stop intake oral NGT :
BOWEL

Terpasang NGT

Abdomen :  Distensi Supel ........

Peristaltik : tidak terdengar

BAB :  Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : Tidak pernah dalam 2 hari terakhir

Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakseimbangan cairan

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi -

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi -

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi -

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi -
(Muskulo skletal &

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi -

Integumen)
BONE

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi cerebral

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi - Grade : -

Luas: - % Jika ada luka/ vulnus, kaji : -

Luas Luka :-

Warna dasar luka :-

Kedalaman :-
 Aktivitas dan latihan : 0 1 2 3 4 Keterangan:
Makan/minum : 0 1 2 3 4 0; Mandiri
Mandi : 0 1 2 3 4 1; Alat bantu
Toileting : 0 1 2 3 4 2; Dibantu orang lain
Berpakaian : 0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain dan alat
Mobilisasi di tempat tidur : 0 1 2 3 4 4; Tergantung
Berpindah : 0 1 2 3 4
Ambulasi : 0 1 2 3 4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan : -
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala :
Bentuk kepala mesechepal, rambut beruban tampak sedikit kotor, tidak ada
luka atau jejas

Mata : Simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera tidak icterus

Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan limfe, tidak ada

pembesaran vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.

Hidung : Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas
cuping hidung

Telinga : Simetris, tidak ada nyeri tekan dan benjolan, tidak ada serumen

Mulut : Mukosa bibir kering, mulut tampak simetris, tidak ada stomatitis, gigi tampak kotor.
HEAD TO TOE

Dada :

Paru-paru

Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak

terdapat penggunaan otot bantu napas, RR : 20x/menit

Palpasi : Ekspansi dinding dada seimbang

Auskultasi : Tidak terdengar suara ronchi

Perkusi : Sonor

Ekstremitas :

Atas : Terpasang infus Nacl dan RL di tangan kiri

Bawah : tidak ada edema

Masalah Keperawatan : -
 Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : pasien dapat bernafas secara normal tanpa alat bantu

pernafasan

Saat dikaji : Tidak terdapat sesak, RR: 20x/menit tidak menggunakan alat

bantu nafas.

Pola Nutrisi : air putih Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sehari makan
bisa makan 3x menggunakan lauk pauk dan sayur,minum 8-11 gelas per hari, minum teh
pada waktu pagi hari.

Saat dikaji : pasien stop intake oral.

Pola Kebutuhan Istirahat Dan Tidur :

Sebelum sakit : pasien dapat beristirahat dengan nyenyak, tidur +/ 5-6 jam

Saat dikaji : pasien berbaring lemas dan susah tidur.

Pola Eliminasi : Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB dan BAK secara
normal.
PsikoSosialKultural

Saat dikaji : pasien tidak pernah BAB selama 2 sehari, terpasang kateter Urin, 1.100cc/5
jam

Pola Aktivitas

Sebelum sakit : pasien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain.

Saat dikaji : pasien hanya berbaring ditempat tidur dan segala keperluan dibantu oleh
perawat dan keluarganya

Pola Berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

Saat dikaji : pasien dalam berpakaian dibantu oleh perawat.

Pola Menjaga Suhu Tubuh

Sebelum sakit : pasien jika merasa dingin menggunakan

selimut/pakaian tebal serta minum air hangat, jika panas memakai
pakaian tipis dan menggunakan kipas angin

 Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian dari ruang ICU dan

menggunakan selimut.

Pola Personal Hygiene

Sebelum sakit : pasien mandi 2x sehari dan menggosok gigi 2x sehari secara mandiri

Saat dikaji : pasien hanya dimandikan 1x/hari pada pagi hari menggunakan
washlap
 Pola Aman Dan Nyaman

Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman berada di diantara keluarganya dan
mampu mengindari dari bahaya sekitar

Saat dikaji : pasien tampak gelisah.

Pola Komunikasi

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien berkomunikasi dengan baik.

Saat dikaji : pasien hanya bicara seperlunya.

Pola Rekreasi

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien senang berkumpul dengan keluarganya
untuk berekreasi, dan berjalan jalan ketika pagi hari di sekitar rumah.

Saat dikaji : pasien hanya terbaring lemas ditempat tidur ,dan di temani oleh keluarganya
ketika jam besuk.

Pola Kebutuhan Bekerja

Sebelum sakit : Pasien adalah seorang buruh harian

Saat dikaji :-

Pola Kebutuhan Belajar

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan belum mengetahui apa yang dialami pasien

Saat dikaji : Keluarga pasien mengatakan sudah mengetahui penyakit tersebut dari
dokter dan perawat.

Pola Spiritual

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien beribadah sholat 5 waktu Saat dikaji
: pasien hanya terbaring ditempat tidur dan ri dan keluarga hanya berdoa untuk
kesembuhannya.

Hasil laboratorium

Parameter Ket Hasil Unit Rujukan

WBC H 15,7 10^3/uL 4.00-10.00
Neu# H 9,2 10^3/uL 2.00-7.00
Lym# 2,5 10^3/uL 0.80-4.00
Mon# L 0.5 10^3/uL 0.12-0.80
Eos# 0.2 10^3/uL 0.02-0.50
Bas# 0.4 10^3/uL 0.00-0.10
Neu% H 74.8 % 50.0-70.0
Lym% L 16.0 % 20.0-40.0
Mon% 6.4 % 3.0-12.0
 Eos% 4.6 % 0.5-5.0
Bas% 0.3 % 0.0-1.0
RBC 4,70 10^6/uL 4.00-5.50
HGB 12,6 g/dL 11.0-16.0
HCT 45,2 % 37.0-54.0
MCV 86,6 fL 80.0-100.0
MCH 27,4 pg 27.0-34.0
MCHC 30,6 g/dL 32.0-36.0
RDW-CV 14,9 % 11.0-16.0
RDW-SD 53,4 fL 35.0-56.0
PLT L 136 10^3/uL 150-450
MPV 7,2 fL 6.5-12.0
PDW H 18,2 9.0-17.0
PCT 0.187 % 0.108-0.282

2. Hasil pemeriksaan dianostik

Ileus obstruksi letak rendah :

a. Dilatasi di proximal sumbatan

b. Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen

c. Air fluid level yang panjang-panjang di kolon.

3. Terapi medis

a. IVFD terpasang RL 24 tpm

b. Metronidazole infus

c. Injeksi Ranitidine 8 jam/iv

d. Injeksi Ceftriaxone 1gr/8 jam/iv

e. Drips Tramadol 100gr/12jam

A. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
Keluarga pasien mengatakan: Pasien Nampak meringis
Klien nampak gelisah Nyeri skala 5 NRS
Klien nampak melindungi area nyeri Pasien Nampak gelisah
Klien mengatakan nyeri saat bergerak Pasien terlihat kesakitan pada saat bergerak
Fokus menyempit
− Klien mengatakan nyeri − Sikap tubuh melindungi
dirasakan menetap − Kebutuhan pasien dibantu dengan
keluarga dan perawat
− Klien mengatakan nyeri
− Mukosa bibir nampak pucat
dirasakan pada bagian perut − Kulit pasien nampak kering
− Skala nyeri 5 (NRS) − Hasil Pemeriksaan Radiologi
− Klien mengatakan merasa haus − Dilatasi di proximal sumbatan
− Gambaran penebalan usus besar
yang juga distensi tampak pada tepi
abdomen
− Air fluid level yang panjang-
panjang di kolon.
− Hasil Laboratorium
WBC : 15.7
Neu# : 9.2
Mon# : 0.5
Neu% : 74.8
Lym% : 16.0
PLT : 136
PDW : 18,2

B.ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan Etiologi

DS :
- Pasien mengatakan nyeri ,
nyeri bertambah saat
beraktivitas, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk
tusukdi daerah perut
Nyeri Akut Ileus Obstruksi → Akumulasi gas
dan cairan dalamlumen usus →
Distensi dinding usus →
Peningkatan tekanan intra lumen →
Iskemik dinding usus → Nyeri akut

DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampakgelisah
 - Skala nyeri 5
- Hasilpemeriksaan
radiologi :
1. Dilatasi di proximal
snumbatan
2. Gambaran penebalan
usus besar yang juga
distensi tampak pada
tepi abdomen
Faktor resiko
- Disfungsi intestinal
- Obstruksi intestinal
- Mukosa bibir kering
- Kelemahan
- Kulit kering
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (distensi dinding usus)
b. Risiko kekurangan volume cairan faktor risiko penyimpangan yang memengaruhi
absorpsi
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIANGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut berhubungan dengan
agen cidera biologis ( distensi
dinding usus)
Resiko kekuragan volume cairan
Resiko kekuragan volume cairan
TUJUAN DAN KRETERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakkan
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan tingkat nyeri berkurang
dengan kreteria hasil :
- Nyeri yang dilaporkan
berkurang
- Ekspresinyeri wajah
membaik
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
Setelah dilakukan tindakkan
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan hidrasi berkurang
dengan kreteria hasil :
Ileus → Hipomolitas Intestinal →
Ketidak mampuan mengabsorbsi →
Penurunan intake cairan → Resiko
kekuragan volume cairan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemennyeri :
- Identifikasi lokasi, frekuensi,
durasi, kualitas dan
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi factor
yangmemperberat dan
memperringan nyeri
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
- Berikan teknih non
farmakologis ( misalnya
TENS, hypnosis, akupuntur,
dll)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Kolaborasi pemberian obat
farmakologi jika perlu.
Manajemen Cairan :
- Monitor status hidrasi
- Monitor berat badan harian
- Monitorhasilpemeriksaan
 - Keluaran urin meningkat
- Kelembaban membrane
mukosa meningkat
- Dehidrasi menurun
- Tekanan darah membaik
- Membran mukosa membaik
laboratorium
- Catat intake dan output serta
hitung balance cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Tanggal Jam Implementasi

O
1 28/11/22 20.15 - Mengidentifikasi Identifikasi lokasi, frekuensi, durasi, kualitas intensitas
nyeri dengan hasil :
P : Provokatip( penyebab )
Nyeri dirasakan saat bergerak atau disentuh

Q : Quality ( Kualitas )
Tertusuk tusuk

R : Radiation /Region( paparan )

Area abdomen

S : Severity ( tingkat keparahan )

Skala 5 NRS

T:Time ( waktu )
Hilang timbul

- Mengidentifikasi skalanyeri, hasil :Skala nyeri 5 ( sedang )

20.15 - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Hasil: Pasien nampak
20.16 meringis
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
20.17 Hasil: Nyeri dirasakan jika bergerak atau disentuh dan berkurang
setelah diberikan posisi nyaman dan analgetik
- Memonitor efek samping penggunaan analgetik Hasil: Tidak ada
20.18 efek samping dari penggunaan analgetik
- Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat Hasil: Pasien
20.19 diberikan obat sesuai rekomendasi
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
20.20 Hasil: Pasien mengetahui teknik relaksasi napas dalam
- Mengolaborasikan pemberian analgetik, jika perlu Hasil: pasien
20.21 diberi obat analgetik berdasarkan rekomendasi dokter

2 29/11/22 12.15 - Memonitor status hidrasi Hasil: Tidak ada tanda-tanda

dehidrasi berlebih
12.16 - Memonitor berat badan harian Hasil: BB pasien 53 kg
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium Hasil Laboratorium
12.20 WBC : 15.7 Neu# : 9.2
Mon# : 0.5 Neu% : 74.8
Lym% : 16.0 PLT : 136
PDW : 18,2
- Mencatat intake output dan hitung balance cairan 24 jam
12.25
Hasil: Urin output 600cc/ 6 jam
- Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan Hasil: Nampak
12.35
terpasang NGT dengan stop intake oral
12.40 - Memberikan cairan intravena Hasil: Nampak terpasang IVFD RL
F. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Evaluasi

28/11/22 21.15 S: Pasien mengatakan masih merasakan nyeri

O:−Pasien nampak meringis dan melindungi area nyeri

P : Nyeri dirasakan saat bergerak
atau disentuh

Q : Quality
Tertusuk-tusuk

R : Radiation/region
Area abdomen

S : Severity Skala 5 (NRS)

T : Timing Hilang timbul

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik frekuensi, durasi,

kualitas intensitas nyeri
2. Monitor efek samping penggunaan analgetik
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Kolaborasikan pemberian analgetikjika perlu
29/11/22 13.20 S: Pasien mengatakan masih merasakan nyeri

O:−Pasien nampak meringis dan melindungi area nyeri

P : Nyeri dirasakan saat bergerak
atau disentuh

Q : Quality
Tertusuk-tusuk

R : Radiation/region
Area abdomen
S : Severity Skala 4 (NRS)
T : Timing Hilang timbul
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1.Identifikasi lokasi, karakteristik frekuensi, durasi, kualitas intensitas

Nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3.Monitor efek samping penggunaan analgetik
4.Kolaborasikan pemberian analgetikjika perlu
30/11/22 10.20 S: Pasien mengatakan masih merasakan nyeri

O:−Pasien nampak meringis dan melindungi area nyeri

P : Nyeri dirasakan saat bergerak
atau disentuh

Q : Quality
Tertusuk-tusuk

R : Radiation/region
Area abdomen
S : Severity Skala 3 (NRS)
T : Timing Hilang timbul
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1.Identifikasi lokasi, karakteristik frekuensi, durasi, kualitas intensitas

Nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3.Monitor efek samping penggunaan analgetik
4.Kolaborasikan pemberian analgetikjika perlu
 S: Pasien mengatakan merasa haus

10.30 O:Nampak kering pada mukosa bibir dan kulit

TD 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit, RR 20 x/menit, S 36.5C

A: Masalah Risiko Ketidakseimbangan cairan belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

1. Monitor status hidrasi

2. Catat intake output dan hitung balance cairan 24 jam

3. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

4. Berikan cairan intravena