PENDEKATAN TEORI CATHERINE KOLKABA

Nama : Ruangan / Kelas Agama : Hindu Islam Protestan

Tgl Lahir : Lk /Pr
Katolik Budha Lain-Lain
No RM :
Pendidikan : Tidak ada SD SLTP SLTA
Tgl & Jam pengkajian :
S1 S2 Lainnya...............
Suku/Bangsa:..................................................................
Sumber Data: Pasien Keluarga terdekat Lain-lain
A. ALASAN MASUK
KeluhanUtama :
Riwayat keluhan saat ini

B. RIWAYAT KESEHATAN
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit:Di RS
: Pernah Operasi Tidak Pasca Operasi Hari Ke:
Obat yang dibawa ke RS/sementara dikonsumsi :

C. RIWAYAT ALERGI
Tidak ada Ada, Sebutkan : 1.
2
.

D. RISIKO JATUH
Pengkajian Perilaku
- Risiko jatuh : Ya Tidak
- Skor : Resiko tinggi (Skala Jatuh Morse)
Resiko Sedang
Resiko rendah
E. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis Somnolen Apatis Soporos Koma Koma
GCS : E............M............V...........
Tekanan Darah :..............mmHg Frekuensi Nadi:.........x/menit Frekuensi Napas:.........x/menit Suhu Badan...........C

F. PEMERIKSAAN FISIK

Rangkuman Format Pengkajian Keperawatan; by Hayyu Sitoresmi, 2018

41
19. B1 Breathing
1. PENGKAJIAN BODY SISTEM
- Jalan napas : Bersih Ada Sumbatan
- Irama : Teratur Tidak teratur
- Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
- Pola Napas : Normal Bradipneu Takipneu Cyeyne Stokes Biots Kussmauls
- Batuk : Ya Tidak
- Sianosis : Ya Tidak
- Sputum : Tidak ada Ada,warna:
- Clubbing Finger : Ya Tidak
- Trakhea : Deviasi ke lateral Tidak
- Pembesaran kelenjar getah bening/massa : Ya Tidak
- JVP CmH2O
- Otot bantu napas : Ya Tidak
- Krepitasi : Ya Tidak
- Bentuk dada : Skoliosis Lordosis Kiposis Barrel Chest
- Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
- Penggunaan otot-otot bantu pernapasan : Ya Tidak
- Jejas / Trauma : Ya Tidak
- Massa : Ya Tidak
- Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani Redup Pekak
- Auskultasi : Vesikuler Bronkovesikuler Trakheal Bronkial Wheezing
Ronkhi : Basah/kering Krepitasi
Masalah Keperawatan
Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif Pola Napas Tidak Efektif
Gangguan Pertukaran Gas
20. B2 Bleading
- Sianosis : Tidak ada Ada
- Pucat : Tidak ada Ada
- Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
- Akral : Hangat Dingin
- Distensi Vena Jugularis : Kanan : Ya Tidak , Kiri: Ya Tidak
Masalah Keperawatan
in oleran aktivitas
t

Rangkuman Format Pengkajian Keperawatan; by Hayyu Sitoresmi, 2018

42
 Penurunan curah jantung
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

21. B3 Brain
- Pendengaran : Normal Tidak Normal, sebutkan:
- Penglihatan : Normal Tidak Normal,sebutkan :
- Pupil isokor : Ya Tidak
Nyeri : : Ya Tidak
Onset : akut kronik
Pencetus:
Gambaran nyeri :
Lokasi Nyeri :
Durasi :
Skala Nyeri :
Frekuensi :
Masalah Keperawatan :
Nyeri akut
Nyeri kronis
Gangguan persepsi

22. B4 Bladder
- Urin : Spontan Kateter Urin Cytostomi
Kelainan : Tidak ada Ada,sebutkan : ( mis :retensi urin,inkontinensia)
- Palpebra edema : Ya Tidak
Mata cekung : Ya Tidak

Masalah Keperawatan
Kerusakan Eliminasi Urin
Retensi Urin (Akut/Kronis)

23. B5 Bowel
- Mulut : mukosa lembab mukosa kering stomatitis perdarahan gusi
- Pembatasan makanan, sebutkan :
- Gigi palsu : gigi atas gigi bawah
- Mual : Ya Tidak
- Muntah : Ya Tidak
- Asites : Ada Tidak ada Lingkar Perut.............................cm
- Sklera ikterus : Ya Tidak
 - Anoreksia: Ya Tidak
- BB/TB : kg/ cm IMT : (Overweigt/baik/kurang)
- Defekasi : ViaAnus,frekuensi : x/hari,konsistensi
: Via Stoma, sebutkan:
Kelainan : diare konstipasi

Masalah Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
Risiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
Inkontinensia Usus
Konstipasi

24. B6 Bone
- Gerakan terbatas : Tidak Ya, karena :
- Nyeri otot Kaku otot Lemah Otot
- Nyeri sendi bengkak sendi Inkordinasi
- Parse/paralise : dibagian :
- Kelelahan Amputasi Deformitas
- Kelainan bentuk ekstremitas :
- Tidur: Malam: jam, Siang: Jam,
- Dibantu obat : Ya Tidak
- Insomnia: Ya Tidak
Lain-lain :
- Respon terhadap aktivitas yang teramati :
Kardiovaskuler : berdebar-debar ny ri dada
e
Respirasi : sesak
- Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
- Pengkajian
Neuromuskuler: ROM:
Kekuatan otot:

- Tremor:
- Lain-lain :
 Masalah Keperawatan
Intoleransi AktivitasKerusakan Mobilitas Fisik
Gangguan pola tidur Keletihan
25. Integritas Kulit
- Warna Kulit : Elastis Tidak Elastis
- Gatal : Ya Tidak
- Risiko dekubitus : Ya Tidak Terdapat Luka : Ya Tidak
- Lokasi luka / lesi lain :
Masalah Keperawatan :
kerusakan integritas kulit
Risiko infeksi
Risiko dekubitus
26. Cairan dan Elektrolit
- Kebisaan minum : CC/hari
. Jenis :
- Turgor kulit : Normal Kering Tidakelastis
- Punggung kuku : cembung/cekung, warna:……………
- Pengisian kapiler (CRT)............detik
- Mata cekung : Ti ak Ya :Ka/Ki
d
- Membran mukosa : lembab/kering
- Konjungtiva : Sklera :
- Edema : T dak Ya , di
:
i
- Asites : Tidak Ya................cm
- Minum per NGT : Tidak Ya...........CC/hari.
- Terpasang infuse : Tidak Ya tts/menit
Jenis :
Lain-lain : …………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
Kelebihan volume cairan
Risiko kekurangan volume cairan
Risiko ketidakseimbangan cairan
27. Neurologis
Disorientasi :Waktu : …………, Tempat : ………. Orang :………
Psikologis : TAK gelisah takut sedih rendah diri hiperaktif acuh tak acuh marah
mudah tersinggung Lain-lain : _
Masalah Keperawatan :
 Kerusakan/deficit memori
Gangguan pengelolaan mood
Konfusi akut

Tipe Comfort Relief Ease Transedence

Fisik Tingkat kesadaran .....
GCS : ... E... M... V... ............................ ............................
Skala nyeri ... ............................. .............................
TTV :
TD...........mmHg
N..........x/i
R........x/i
S.......º C

Psikospiritual ............................ ............................ ............................

............................. ............................. .............................

Sosiokultural ............................ ............................ ............................

............................. ............................. .............................

Lingkungan ............................ ............................ ............................

............................. ............................. .............................

Rangkuman Format Pengkajian Keperawatan; by Hayyu Sitoresmi, 2018

46