LAMPIRAN

KLIEN DENGAN : TB Paru Aktif

DIRUANG : Cemara

Nama Mahasiswa : 1. Natalia Helma Romer ( 2102013)

2. Tiara Mamarimbing (2102015)

3. Safita Gay (2102016)

4. Alisa Latamsi (2102017)

5. Ardiyanti Basri (2102018)

6. Kalila Buchary (2102019)

7. Putri Reza Nurwahyuni (2102021)

8. Lifya Kalaha (2102022)

9. Julia Umasugi (2102023)

Tempat Praktik : RS BHAYANGKARA MANADO
Tanggal Praktik : 20-07-2022
Tanggal Pengkajian : 30-07-2022
Sumber data : Rekam Medis

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 076747
Nama Klien :Nn. I G L
Umur : 18thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karombasan
Pendidikan : Kuliah (mahasiswa)
Pekerjaan :-
Agama : Kristen Protestan
Tanggal masuk : 30-07-2022
Ruang : Cemara
Diagnosa Medis : TB Paru Aktif

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS: Batuk keluar darah
Keluhan utama saat ini: Batuk campur darah
Riwayat kesehatan masa lalu: Tidak ada
Riwayat kesehatankeluarga: Tidak ada
Penyakit keturunan: TIDAK ADA
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
 Lain:.........

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya: Tidak ada

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah diperoleh: Tidak ada
Genogram
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea :Tidak
 Sputum : Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Tidak; Asthma: Tidak; TBC: Ya;Emphysema:
Tidak;Pneumonia: Tidak
 Merokok :Tidak;Sehari berapa pak: - ;NilaiPackofYear: -.
 Respirasi 24x/menit;Dalam/Dangkal;Regular; Simetris
 Penggunaan otot bantu pernapasan:Ya
 Fremitus : tidak
 Nasalflaring: Tidak
 Sianosis :Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : Kodeng terlihat rctraics, interkosta dan toricar dinding dada, biasanya pasien kesulitan
saat respirasi
b. Palpasi : Fraemutus paru lemah
c. Perkusi : Terdapat suara pekak
d. Auskultasi : Terdapat bronkitis
e. DataTambahan Lain-lain : -

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit: Hipertensi: Tidak;Penyakit gangguan jantung: Tidak
 Edemakaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Ya ; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Ya diekstremitas : Kaki dan tangan
 Batuk darah : Ya
 TD : 110/70 mmHg, pengukuran di: lengan ;Posisi pengukuran:
Tidur
 Nadi: 70x/menit diukur radial
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : < 2 detik.
 Homanssign :-
  Abnormalitas kuku: -
 Perubahankulit :-
 Membran mukosa : -
 PemeriksaanKardio
a. Inspeksi :-
b. Palpasi :-
c. Perkusi :-
d. Auskultasi :-
e. Lain-lain :-
3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 45 kg TB: 152 cm IMT : 19,48 LLA:
 Gizi cukup
b. Berat badan: 45 Kg,ada perubahan BB: Ya ;Naik/Turun,berapa
kg: -.dalam: - bulan
 Biokimia
Hb : - gr/dl Hmt: - %
Albumin : - Serum glukosa: -

 Clinicalsign
a. Turgorkulit :-
b.Membran mukosa: -
c. Edema: Tidak, diseluruh tubuh,periorbital atau bagian lain,sebutkan : -
d. Ascites: Tidak; Derajat: -
e. Pembesaran tiroid: Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut: -
g. Kondisi lidah: -
h. Halitosis: Tidak
i. Hernia: Tidak
j. Massa abdomen: Tidak,di: -
k. Bising usus: - x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi:
Auskultasi:
Perkusi:
Palpasi:
 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: 3 x/sehari; waktu: pagi, siang, malam
b. Ada larangan/pantangan makanan: Tidak;Sebutkan: -
c. Penggunaansuplemenmakanan: Tidak;Sebutkan: -
d. Kehilangannafsumakan: Tidak;alasan: -
e. Mual/Muntah: Tidak;Frekuensi: -
f. Alergi makanan: Tidak;Sebutkan: -
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak; jika ya, diredakan
dengan:
h.Masalah dalam menelan: Ya ;Sebutkan: -
i. Gigi Palsu: Tidak
j. Penggunaan diuretik: tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat 3x/sehari; waktu pagi, siang, malam
l. Kebutuhan cairan selama sakit: -
m. Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balancecairan
Parenteral: Urine.......................cc Input–output:
…………………….cc IWL.........................cc …………….cc
Makan+minum: Feses........................cc
……………..cc Muntah....................cc
Drain.......................cc
Darah........................cc
Total........................cc Total........................cc

n.Data tambahan: -

Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Tidak
 Sakit kepala : Tidak, Lokasi:
 Kesemutan/Kebas/lemah : Ya, Lokasi: kaki dan tangan
 Riwayat stroke : Tidak, lokasi: -
 Kejang : Tidak, tipe kejang: -
 Kehilangan daya penglihatan : Tidak, pemeriksaan visus: -
 Glaukoma: Tidak; Katarak: Tidak; Alat bantu pengelihatan: Tidak, sebutkan: -
 Kehilangan daya pendengaran: /Tidak;Hasil pemeriksaan : -
Alatbantudengar: Tidak,sebutkan: - Pengecap : Normal
 Pengidu : Normal
 Peraba : Normal
 Status mental: - ,jika ada perubahan, tulis jam berapa
Ada perubahan tersebut
 Orientasi : Waktu:Normal; Waktu: Normal; Tempat:
Normal;Orang:Normal;Situasi:Normal
 Tingkat kesadaran:
 GCS :E 4 M6 V5 Total: 15
  Afek(gambarkan): Normal/komposmentis
 Memori :saat ini; -
Masa lalu: -
 Pupil: isokor/ ;ukuran: - .mm, reaksi cahaya:R: - /L: -
 Facial droop: Tidak,bagian: -
 Postur tubuh:
 Reflek tendon: Normal
 Paralisis:Tidak, lokasi: -
 Nyeri:Tidak
,P: -
Q: -
R: -
S: -
T: -

4. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: Tidak ada
 Kegiatan senggang: Tidak ada
 Kondisi keterbatasan: Tidak ada
 Tidur malam:Ya , 12 jam,Tidursiang:Ya
 Kesulitan untuk tidur:Ya Insomnia: Tidak
 Sulit bangun tidur: Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur:Tidak, alasan: -
 Rentang gerak : -
 Kekuatanotot :-
 Deformitas :-
 Postur :lordosis
 GayaBerjalan :-
 KemampuanADL’s
(Menggunakan kode2=independent,1 =butuhbantuan,0=dependent)
0 1 2
Buang air besar - - -
Buangair kecil 
Menggunakantoilet 
Berdandan 
Makan 
Berpakaian 
Berpindah tempat 
Mobilisasi 
Naiktangga 
Mandi 

Ket : -
5. Sistem Integumen
 Riwayat alergi: Tidak ada
 Riwayat imunisasi:pernah
 Perubahan sistem imun: -
 Transfusi darah: tidak,kapan terakhir dilakukan: -
 Temperatur kulit: -
 Diaphoresis: Tidak
 Integritas kulit:bagus ;Scar:Tidak,lokasi ;Rash:Tidak,
Lokasi: - ;Laserasi: Tidak,lokasi: -
 Ulcer: Tidak,lokasi: -
 Luka bakar: Tidak,lokasi: -derajat: -./ %
 Pressure Ulcer : - (skor braden scale dilampirkan)
 Edema :-
 Lain–lain :-
6. Sistem Eliminasi (BELUM BAB)
a. Fecal
a) FrekuensiBAB................x/hari
 Konstipasi
 Diare

b) Karakteristikfeses
 Konsistensi :
 Warna :
 Bau :
c) Penggunaanlaxative :Ya/tidak,frekuensi............;alasan:........................
d) Perdarahanperanus :Ya/Tidak
e) Hemoroid : Ya/tTdak,Grade:......
b. Bladder
a. Inkotinensia:Ya/Tidak,kapan:..................
b. Urgensi:Ya/tidak
c. Retensi urin:Ya/Tidak
d. FrekuensiBAK...............x/hari
e. KarakteristikUrin:……………………………………………
f. Volumeurin..................cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitanBAK:…………………………………
h. Riwayatpenyakitginjal/kandungkemih:…………………………………
 7. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: -
 Akseptor KB:(Tidak);Jenis: - (Jika Ya tulislah alat KB yang
Digunakan dan berapa lama)
 Kegiatan sexual teratur:Tidak
 Perempuan:
a. Usia menarkhe: -
b. Durasi menstruasi: - hari
c. Periode menstruasi: -hari
d. Waktu menstruasi terakhir: -
e. Hamil: Tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi? Tidak,seberapasering?-
g. Menopouse: Tidak,sudah berapa lama: -
h.Vaginal discharge: -
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Tidak,hasil: -
j. Pemeriksaan lain: -
k.Terapi hormonal: Tidak,sebutkan:
 LakiLaki
a. Penis discharge:......
b. Gangguan prostat:Ya/Tidak
c. Sirkumsisi:Ya/Tidak
d. Vasektomi: Ya/Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin:........
 Lain–lain: -

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai/Kepercayaan
Agama yang dianut: Kristen protestan
Kegiatan keagamaan yang dijalani: Rajin
Nilai/kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan: Tidak ada
Gaya hidup: Biasa
Perubahan gaya hidup: Tidak ada
2. Koping/stress
Pasien merasa stres:Ya
Faktor penyebab stres : Akibat pertengkaran dengan lawan jenis
Cara mengatasi permasalahan: Main hp, (menghibur diri dengan mendengar musik)
Status emosional:Tenang
Lain–lain: -
3. Hubungan
Tinggal dengan: Orang tua
Orang yang mendukung: Keluarga
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ oranglain: Tidak ada
Kegiatan dimasyarakat: selalu ikut serta
Lain –lain: -
 4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi: Tidak ada
Perilaku klien sesuai dengan situasi: Tidak ada
Lain–lain: -

E. Defisit pengetahuan/Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama: Normal
Daftar kebutuhan pendidikan selama dirawat : -

F. Discharge Planning(disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien): -

G. DataPenunjang
Tanggal Jenispemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interpretasi
30-07- Hematologi rutin :
2022 Leukosit 5.1 4000-10.000 ribu/UL
Erytrosit 5.02 4.7-6.3 juta/UL
hemoglobin 13.9 12-16 g/dL
Hematokrit 42.6 37-47%
MCV 84.9 80-100 fl
MCH 27.7 27-35 pg
MCHC 32.6 30-40 g/dL
Trombosit 26.3 150.000-400.000 ribu/UL

H. Terapi YangDiberikan
Tanggal JenisTerapi Rute Dosis Indikasi

31/07/22- AS Franeicsamat IV 3x1

02/08/22

31/07/22- Omeprazole IV 2x40mg

02/08/22

31/07/22- Acetylsistein PO 3x200mg

02/08/22

31/07/22- RL
32/07/22

01/08/22- NS
01/08/22
 Manado,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (.......................................)