I.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 31 Oktober 2023 di Ruang Flamboyan di RSUD
Soewondo Pati
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Umur : 55 th
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pati
No.RM : 333****
Tanggal Masuk RS : 30 Oktober 2023 Jam : 07.45 WIB
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 28 th
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pati
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan terdapat nyeri di kaki kiri akibat adanya luka
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengatakan merasa nyeri pada area kaki
kiri sudah sekitar kurang lebih 3 hari, maka dari itu keluarga memutuskan untuk
membawa pasien ke RSUD Soewondo Pati pada hari Minggu, 30 Oktober 2023
pukul 07. 45 WIB
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat penyakit DM sejak satu tahun
yang lalu
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan pasien dan keluarga tidak memiliki penyakit menular seperti
Hepatitis B

3. Genogram

Keterangan:
1. Laki-laki :
2. Wanita :
3. Pasien :
4. Meninggal :
5. Tinggal dalamsatu rumah :
C. REVIEW Of SISTEM (ROS)
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : kesadaran penuh (composmentis)
Skala Koma Glasgow : verbal 5, psikomotor 6, mata 4
TB/BB : 155 cm / 65 kg
Tanda – tanda vital : TD: 131/71mmHg; N: 80x/mnt; RR: 20x/mnt; S:36oC
1. Sistem pernafasan
Gejala (subyektif)
a. Dispnea : Pasien mengatakan tidak ada sesak
b. Riwayat penyakit pernafasan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
pernapasan seperti bronchitis, asma, TBC, emfisema maupun pneumonia.
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya: Pasien mengatakan tidak mengalami
pemajanan terhadap udara berbahaya.
d. Kebiasaan Merokok :-
e. Batuk :-
f. Sputum :-
g. Penggunaan Alat Bantu :-
h. Lain –lain :-

Tanda (Obyektif)

a. Inspeksi
- Kelainan Tulang Belakang : Tidak
- Warna Kulit : Tidak sianosis
- Lesi pada Dinding Dada : Tidak
- Terdapat Luka Post Operasi : Tidak
- Terpasang WSD : Tidak
- Clubbing Finger : Tidak
- Dada : Simetris
- Pergerakan Dada : Cembung, Simetris
- Frekuensi dan Irama Pernapasan : 20x/menit, Reguler
- Pola Nafas : Normal
- Retraksi : Tidak
- Lain-lain :-
 b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Normal
- Nyeri Tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
- Massa Abnormal : Tidak terdapat massa abnormal
- Ekspansi paru : Tidak terlihat gerakan otot bantu nafas
- Lain – Lain :-
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler
- Friction Rub : Tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gajala (subyektif)
a. Palpitasi :-
b. Nyeri Dada : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : Tidak
d. Lain- Lain :

Tanda (obyektif) :

a. Inspeksi
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Tidak Anemis
- Ictus Cordis : Tampak
- Pulsasi Katup : Tidak Tampak
- Lain – Lain :-
b. Palpasi
- Heart Rate
- Frekuensi : 80kali/menit
- Irama : Teratur
- JVP : 5 + 4 cmH2O
- CVP : >12 cmH2O
- Ekstremitas : Tidak
- Kulit : Hangat
 - Capillary Refill : ≤3 detik
- Lain – Lain :-

c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : Sonor
- Batas jantung : Normal
- Lain – Lain :-
d. Auskultasi
- Bunyi Jantung I, II : Teratur
- Gallop : Ada
- Murmur/Bising Jantung : Tidak ada
- Lain – Lain :-
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada si
stem ini)
a. Diit biasa (tipe) :
Pasien mengatakan tidak melakukan diit. Jumlah makan per hari: 3x dalam
sehari.
b. Pola diit :
Makan terakhir: Pasien makan terakhir jam 18.00 WIB
c. Nafsu/selera makan:
Pasien mengatakan nafsu makan normal
d. Nyeri ulu hati :
Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri ulu hati.
e. Alergi makanan :
Pasien mengatakan tidak mengalami alergi pada makanan.
f. Masalah mengunyah/menelan :
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah menguyah/menelan.
g. Pola BAB :
Pasien mengatakan pola BAB teratur 1x sehari, konsistensi lembek, warna
kuning kecoklatan.
h. Kesulitan BAB :
Kontipasi : Pasien mengatakan tidak mengalami konstipasi.
 Diare : Pasien mengatakan tidak mengalami diare.

i. BAB terakhir :
Pasien mengatakan terakhir BAB tadi pagi jam 11.00
j. Riwayat perdarahan :
Pasien mengatakan tidak ada perdarahan.
k. Riwayat inkontinensia alvi:
Pasien mengatakan masih bisa mengontrol BAB.
l. Riwayat hemorid :
Pasien mengatakan ada riwayat hemoroid.
m. Lain – lain :-

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Kondisi mulut : Gigi : Tidak ompong. Mukosa mulut : tampak kering. Lidah:
tampak berwarna merah muda
b. Antropometri
Berat badan : 65 kg

Tinggi badan : 155 cm

IMT : BB/TB (m)2

: 65/(1,55)2 = 21,4

LILA : 54 cm

c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)

Hb : 8,6 g/dL

Leukosit : 13.3 10^3/UL

GDS : 198 mg/dL

EKG : sinus rhytm

Ureum : 75 mg/dL

Kreatinin : 3,28 mg/dL

 d. Clinical Appearance (penampilan klinik):
Pasien terlihat ideal, turgor kulit baik dan sedikit mengendur, rambut
Beruban.
e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan)
Pasien tidak mual dan muntah
Pasien mengatakan sebelumnya makan nasi
Lain – lain : -
f. Inspeksi : Perut tampak simetris, lesi (-), tidak benjolan, umbilicus tidak menonjol
g. Auskultasi :
- Bising usus : >12x/menit
- Pengkajian peristaltik : Normal
h. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Masa : -
Edema : -
Ascites : -
Turgor kulit : Baik
Lain – Lain : -
i. Perkusi : Thympani
j. Hemoroid : Ada

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem in
i)

a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih:

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal/kandung kemih.
b. Riwayat penggunaan diuretik :
Pasien mengatakan tidak ada penggunaan diuretik.
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat kencing
d. Kesulitan BAK :
 Pasien mengatakan tidak mengaalami kesulitan BAK
e. Lain – lain :-

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pola BAK : Dorongan : - Frekuensi : 6x sehari Retensi :-
b. Perubahan kandung kemih : Distensi kandung kemih : -
c. Karakteristik urine : Warna : Normal, kuning. Jumlah : 1500 ml. Bau : khas urin.
d. Lain – lain : -

5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada hal ini)

a. Rasa ingin pingsan/pusing : Pasien mengatakan tidak pusing

b. Sakit kepala
P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

c. Kesemutan,/kebas/kelemahan
Pasien mengatakan tidak mengalami kesemutan
d. Kesulitan Menelan
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk menelan makanan.
e. Gejala sisa stroke
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gejala stroke
f. Kejang
- Urutan Kejang :-
- Karakter dari Gejala Kejang :-
- Faktor Pencetus :-
- Riwayat Kejang :-
- Penggunaan Obat Kejang :-
 g. Status postikal : Pasien mengatakan tidak ada kelainan status postikal. Cara mengo
ntrol : -
h. Lain – lain : -

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan Saraf Kranial :
1) N. Olfaktorius : Normal
2) N. Opticus : Normal
3) N. Oculo-Motorius : Normal
4) N. Trigeminus : Normal
5) N. Facialis : Normal
6) N. Acusticus : Normal
7) N. Glossopharyngeus- N. Vagus : Normal
8) N. Accessorius : Normal
9) N. Hypoglossus : Normal
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik : Normal
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik : Normal
d. Pemeriksaan Refleks :
- Reflek fisiologis : Normal
- Reflek patofisiologis : Normal
e. Pemeriksaan Saraf Otonom : Normal
f. Lain – lain : -

6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem in
i)

Riwayat Imunisasi :

a. BCG :-
b. Hepatitis A :-
c. Hepatitis B :-
d. DPT :-
e. Polio :-
 f. Tifoid :-
g. Varisela :-
h. Lain – lain :-
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

7. Sistem Reproduksi
Pria

Gejala (Subjektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Rabas Penis :-
b. Gangguan prostat :-
c. Sukumisisi :-
d. Vasektom :-
e. Melakukan pemeriksaan sendiri :-
f. Payudara/testis :-
g. Protoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : -
i. Lain – lain :-

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan :-
b. Payudara/testis :-
c. Kutil genital/lesi :-
d. Lain – lain :-

8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem in
i)

a. Riwayat cidera kecelakaan :

Pasien mengatakan tidak ada cidera kecelakaan.
b. Fraktur/dislokasi : Pasien mengatakan tidak ada fraktur.
c. Arthritis/sendi tak stabil : Pasien mengatakan tidak ada riwayat arthritis.
d. Masalah punggung :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat masalah punggung.
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penggunaan kortikosteroid.
j. Lain – lain :-

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Massa/tonusotot : Terlihat terdapat luka di kaki kiri
P : Pasien mengatakan nyeri karena adanya luka di kaki kiri, panjang luka 5 cm dan
kedalamn luka 1 cm
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk - tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri di area kaki kiri
S : Pasien mengatakan nyeri pada angka 5
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul saat mobilisasi, dan berlangsung terus –
menerus di malam hari
b. Postur :
Tampak postur tubuh normal, tidak ada kelainan pada tulang
c. Tremor : Terlihat tidak ada tremor pada otot
d. Rentang gerak : Terlihat rentang gerak pasien terbatas
e. Kekuatan : 3333
Terlihat kaki kanan pasien bisa melawan gravitasi dan dapat menahan atau
melawan tahanan pemeriksa, namun kaki kiri pasien tidak dapat melawan gravitasi
f. Deformitas : Terlihat adanya deformitas ,karena ada benjolan
g. Kelainan Fungsi : Terlihat adanya kelainan fungsi, kesulitan berjalan
h. Bengkak : Terlihat bengkak
i. Kekakuan : Terlihat ada kekakuan pada sendi
j. Infeksi : Terlihat tidak ada infeksi pada dorsalis pedis dexstra
k. Instabilitas Ligament: Terlihat tidak mengalami instabilitas ligament
l. Gait/Posisi Jalan Pasien: Terlihat kekuatan posisi jalan normal
m. Lain – lain :-
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem in
i)

a. Poliuria : Tidak
b. Polidipsia : Tidak
c. Polifagia : Tidak
d. Susah Tidur : Tidak
e. Mudah Lelah : Tidak
f. Emosi Labil : Tidak
g. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : Tidak
h. Perubahan Menstruasi/Libido :
Pasien mengatakan mengalami penurunan gairah untuk melakukan hubungan
seksual
i. Sering Luka :-
j. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang
k. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat sakit seperti ini
l. Riwayat Trauma Kepala :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma kepala
m. Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat pengangkatan kelenjar thyroid
n. Riwayat Defisiensi Iodin :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat defesiensi Iodin
o. Lain – lain : -
 Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

a. Keterlambatan Pubertas : -
b. Tubuh Sangat Pendek : -
c. Luka Sulit Sembuh : -
d. Peningkatan Suhu Tubuh: -
e. Penurunan Berat Badan: -
f. Tremor :-
g. Berjerawat Banyak : -
h. Moon Face :-
i. Buffalo Hump (Punuk): -
j. Striae pada Abdomen: -
k. Edema :-
l. Lain – lain :-

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem in
i)

a. Riwayat Gangguan Kulit :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat gangguan kulit
b. Keluhan Klien :-
c. Lain – lain :-
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Penampilan Lesi Kulit :-
b. Jumlah Lesi Kulit :-
c. Penyebab lesi kulit :-
d. Abnormalitas Kuku :-
e. Abnormalitas Rambut :-
f. Penyebaran/Kualitas Rambut: -
g. Diaforesis :-
h. Laserasi :-
i. Ulserasi :-
j. Ekimosis :-
k. Luka Bakar (Derajat/Persen): -
l. Drainase :-
m. Ruam Kulit Primer
- Makula : Tidak Ada
- Eritema : Tidak Ada
- Papula : Tidak Ada
- Nodula : Tidak Ada
- Vesikula : Tidak Ada
- Bula : Tidak Ada
- Pustula : Tidak Ada
- Urtika : Tidak Ada
n. Ruam Kulit Sekunder
- Skuama : Tidak Ada
- Krusta : Tidak Ada
- Erosi : Tidak Ada
- Ekskoriasi : Tidak Ada
- Ulkus : Tidak Ada
- Rhagaden : Tidak Ada
- Parut : Tidak Ada
- Keloid : Tidak Ada
- Abses : Tidak Ada
- Likenifikasi : Tidak Ada
- Guma : Tidak Ada
- Hiperpigmentasi : Tidak Ada
o. Lain– lain :-
11. Sistem Sensori
Gejala (Subyektif) :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan pada sistem sensori/saraf seperti
gejala stroke
Tanda (Obyektif) :
Tampak fungsi saraf pasien masih berfungsi dengan baik

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem in
i)

a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) :

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat kesehatan anemia, perdarahan
b. Riwayat kesehatan klien :
1) Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan mielodisplasia
Pasien mengatakan tidak ada riwayat menjalani kemoterapi.
2) Hepatitis : menyebabkan anemia
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit hepatitis.
3) Trombosis vena : menyebabkan trombopilia
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami thrombosis vena
c. Lain – lain :-

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Jenis golongan darah : B+
b. Tanda-tanda infeksi : demam, menggigil : - , Suhu pasien: 36oC
c. Perdarahan : epistaksis, ptekie, purpura, perdarahan gusi, ekimosis, menorhagi, he
matrosis : Tidak ada perdarahan
d. Warna kulit : Sawo matang
e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis : -
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : -
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali) : -
 h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik) : -
i. Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin) : -
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia) : -
k. Glositis : -
l. Limpadenopati : -
m. Nyeri tulang/tenderness : -
n. Lain – lain : -

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE

NORMAL

HEMATOLOGI
HEMA LENGKAP (WBEDTA)

Leukosit H 13.30 10^3/uL 3.6-11 Focused Flow

Eritrosit H 5.03 10^6/uL 3.8-5.2 Impedence
hemoglobin L 8.6 g/dL 11.7-15.5 Focused Flow
Impedence
Hematocrit 40.2 % 35-47
Cyanide Free
MCV L 79.9 fL 80-100
Haemoblobine
MCH 29.2 pg 26-34
Spe
MCHC 36.6 g/dL 32-36
Focused Flow
Trombosit 300 10^3/uL 150-440
Impedence
Konfirmasi manual : clump(+), mohon periksa ulang trombosit

RDW 11.6 % 11.5-14.5

MPV 9.1 fL 7.0-11.0
PLCR 18.4 %
 Diff Count

Eositifil Absolute 0.27 10^3/uL 0.045-0.44

Basopfil Absolute 0.03 10^3/uL 0-0.2
Neutrofil Absolute H. 9.26 10^3/uL 1.8-8
Limfosit Absolute 1.08 10^3/uL 0.9-5.2
Monosit Absolut 0.86 10^3/uL 0.16-1
Eosinofil 2.3 % 2-4
Basophil 0.3 % 0-1
Neutropfil 67.70 % 50-70
Limfosit 25.70 % 25-40
Monosit 5.0 % 2-8
Neutropfil Limfosit H 8.57 % <3.13
Ratio

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI/NORMAL METODE

KIMIA KLINIK
Ureum 75 mg/dL 10.0-50.0 UV GLDH
Creatinin H 3.28 mg/dL 0.60-0.90 Enzimatik
ELEKTROLIT
Kalium 3.95 mmol/L 3.5-5.0 ISE

2. Pemeriksaan Diagnostik
EKG: synus rhitm

3. Terapi Medikasi

No Nama obat Dosis

 1 Infus 20 tpm
- NaCl

2 Oral:
- -

3 Injeksi:
- Omeprazole - 1X1a
- Novorapid - 20 iv/4 jam
- Ketorolac - 3x1a

4 Siringpam:
- -

II. ANALISA DATA

NO DATA INTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)

DS : Agen pencedera Nyeri akut

fisiologis
1. - P : Pasien mengatakan nyeri karena adanya
luka di kaki kiri sepanjang 5 cm dan
sedalam 1 cm
- Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk
– tusuk
- R : Pasien mengatakan nyeri di area paha
sebelah paha kiri
- S : Pasien mengatakan nyeri pada angka 5
- T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
saat mobilisasi, dan berlangsung terus
 menerus di malam hari
DO :

- Tampak meringis
- Bersikap protektif dengan posisi
menghindari nyeri
- Tampak gelisah
- TTV:
TD: 131/71
N: 95 x/mnt
S: 36oC
RR: 20 x/mnt
SPO2: 99%

2. DS: Gangguan Ketidakstabilan

toleransi glukosa kadar glukosa
- Pasien mengatakan lemas darah
darah
DO:

- Pasien tampak lemah

- GDS 198 mg / dl
- TTV:
TD: 131/71
N: 95 x/mnt
S: 36oC
RR: 20 x/mnt
SPO2: 99%

3. DS : Kelelahan Resiko intoleran

aktifitas
- Pasien mengatakan tubuhnya lemah
- Pasien mengatakan nafas panjang, apalagi
jika digunkan untuk beraktifitas
 DO :

Pasien tampak lemas

- Pasien tampak terengah – engah saat

beraktifitas
- TTV:
TD: 131/71
N: 95 x/mnt
S: 36oC
RR: 20 x/mnt
SPO2: 99%

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan mengeluh
nyeri, tampak meringis, bersikap protektif dengan posisi menghindari nyeri, tampak
gelisah, dan tekanan darah meningkat.
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa darah ditandai
dengan mengeluh lemas dan naiknya glukosa darah
3. Resiko intoleransi aktifitas b.d kelelahan
 IV. RENCANA KEPERAWATAN

Hari/ No.DP Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD

Tanggal/
Waktu

Selasa, I Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri :

31/10/22 keperawatan 3 X 24 jam Observasi
08. 00 diharapkan maka masalah - Identifikasi lokasi,
WIB nyeri akut akan teratasi karakteristik, durasi,
dengan Kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Tingkat nyeri menurun :
- Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun - Identifikasi respons
2. Meringis menurun nyeri non - verbal
3. Sikap protektif menurun Terapeutik
4. Gelisah menurun
- Berikan Teknik non –
 farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(misalnya, terapi nafas
dalam)
Edukasi

- Ajarkan Teknik non –

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

- Kolaborasikan
pemberian analgetic,
jika perlu

Selasa, II Setelah dilakukan Tindakan Manajemen

31/10/22 keperawatan selama 2 x 24
jam maka masalah tingkat
08.05
keletihan teratasi dengan
WIB kriteria hasil :
Status nutrisi (L.03030)
Hiperglikemia
Observasi :
-Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia

1.Lemah meningkat dari 2 -Identifikasi situasi yang

cukup meningkat 4 menyebabkan kebutuhan
insulin meningkat mis :
cukup menurun penyakit kambuhan

2.Gemetar cukup meningkat -Monitor kadar glukosa

dari 2 cukup meningkat ke 4 darah,jika perlu
cukup menurun
-Monitor intake dan output
3.Kadar glukosa dalam darah cairan
meningkat dari 2 cukup Terapeutik :
memburuk ke 4 cukup
-Berikan asupan cairan oral
membaik
-Konsultasi dengan medis
 jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada /
buruk

Edukasi :

-Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg / dl

-Anjurkan monitor kadar

glukosa darah secara
mandiri

-Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahrga

-Ajarkan pengelolaan mis :

penggunaan insulin ,obat
oral

Kolaborasi :

-Kolaborasi pemberian
insulin ,jika perlu

Selasa, III Setelah dilakukan tindakan k Manajemen energi :

31/10/22 eperawatan selama 3X24 jam
1. Identifikasi gangguan
08. 10 diharapkan toleransi aktivitas
WIB pasien dapat membaik denga fungsi tubuh yang

n KH : mengakibatkan

1. Keluhan lelah menurun kelelahan

2. Tidak ada dispnea saat ber 2. Sediakan lingkungan

aktifitas nyaman dan rendah

3. Tidak ada perasaan lemah stimulus

3. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
4. Kolaborasikan dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
 makanan

V. CATATAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Implementasi Respon Pasien TTD

Tanggal/ DP
Waktu

Selasa, I - Memberikan Teknik non Ds :

31/10/23 – farmakologis untuk - Pasien mengatakan
08.45 mengurangi rasa nyeri bersedia untuk
WIB (misalnya, terapi nafas diberikan terapi
dalam) nafas dalam
Do :
- Tampak pasien
melakukan terapi
nafas dalam
Selasa I - Mengajarkan Teknik Ds :
31/10/23 non – farmakologis - Pasien mengatakan
08. 55 untuk mengurangi rasa mengerti dalam
WIB nyeri tata cara
melakukan
relaksasi nafas
dalam
Do :
- Pasien tampak
mengangguk tanda
mengerti
Selasa, II - Mengidentifikasi DS :
31/10/23 kemungkinan
- Pasien mengatakan
10. 00 penyebab
ia sering minum
WIB hiperglikemia
manis

DO :

- Pasien Nampak
lemas

Selasa, II - Memonitor kadar gluk DS :

31/10/23 osa darah
- Pasien mengatakan
11. 00
bersedia di monitor
WIB
kadar glukosa
darahnya

DO :

- GDS : 180 mg/dl

Selasa, III - Mengidentifikasi gang DS :

31/10/23 guan fungsi tubuh yang - Pasien mengatakan
11. 05 mengakibatkan kelelah ia merasa lemas me
WIB an skipun tidak ada ba
gian tubuhnya yang
kehilangan tenaga

DO :

- Pasien tampak
lemas

Selasa, III - Mengidentifikasi kebia DS :

31/10/23 saan aktivitas perawata
- Pasien mengatakan
11. 30 n diri sesuai usia
jika ia mandi 2X
WIB
sehari dan
menggunakan
sabun mandi

DO :

- Tampak pasien
nyaman saat
menjawab
pertanyaan

Rabu, I - Mengidentifikasi DS :
01/11/23 lokasi, karakteristik, - P : Pasien
21. 05 durasi, frekuensi, mengatakan nyeri
WIB kualitas, intensitas karena adanya luka
nyeri di kaki kiri
- Mengidentifikasi skala - Q : Pasien
nyeri mengatakan nyeri
- Mengidentifikasi seperti ditusuk –
respons nyeri non – tusuk
verbal - R : Pasien
mengatakan nyeri
di area paha
sebelah kaki kiri
 - S : Pasien
mengatakan nyeri
pada angka 4
- T : Pasien
mengatakan nyeri
hilang timbul saat
mobilisasi
DO :

- Tampak meringis
- Bersikap protektif
dengan posisi
menghindari nyeri

Rabu, III - Menyediakan DS :

01/11/23 lingkungan yang
- Pasien mengatakan
21. 20 terapeutik serta
bersedia untuk diberi
WIB menyiapkan keperluan
sibin di tempat tidur
pribadi
DO :

- Tampak pasien
nyaman saat diberi
tindakan sibin di
tempat tidur

Rabu, I - Mengkolaborasikan DS :
01/11/23 pemberian analgetic, jika - Pasien mengatakan
22. 00 perlu bersedia untuk
WIB diberi obat anti
 nyeri

DO :

- Tampak obat
ketorolac masuk
melalui jalur IV

Kamis, I - Mengkolaborasikan DS :
02/11/23 pemberian analgetic, - Pasien mengatakan
06.00 jika perlu bersedia untuk
WIB diberi obat anti
nyeri

DO :

- Tampak obat
ketorolac masuk
melalui jalur IV

Kamis, I - Mengidentifikasi DS :
02/11/23 lokasi, karakteristik, - P : Pasien
21.10 durasi, frekuensi, mengatakan nyeri
WIB kualitas, intensitas karena adanya luka
nyeri di kaki kiri
- Mengidentifikasi skala - Q : Pasien
nyeri mengatakan nyeri
- Mengidentifikasi seperti ditusuk –
respons nyeri non – tusuk
verbal - R : Pasien
mengatakan nyeri
di area paha
sebelah paha kiri
- S : Pasien
mengatakan nyeri
 pada angka 3
- T : Pasien
mengatakan nyeri
hilang timbul saat
mobilisasi
DO :

- Tampak meringis
- Bersikap protektif
dengan posisi
menghindari nyeri

Kamis, III - Mengkolaborasikan DS :

02/11/23 dengan ahli gizi
- Pasien mengatakan
21.15 tentang cara
bersedia untuk
WIB meningkatkan asupan
menerima asupan
makanan
makanan dan bersedia
untuk mengatur asupan
makanannya

DO :

- Pasien tampak disuapi

oleh suaminya dan
telah menghabiskan
setengah porsi dari
makanannya

Kamis, I - Mengkolaborasikan DS :
pemberian analgetic, - Pasien mengatakan
02/11/23 jika perlu bersedia untuk
22.20 diberi obat anti
WIB nyeri

DO :

- Tampak obat
ketorolac masuk
melalui jalur IV

Jum’at, I - Mengkolaborasikan DS :
03/11/23 pemberian analgetic, - Pasien mengatakan
06.10 jika perlu bersedia untuk
WIB diberi obat anti
nyeri

DO :

- Tampak obat
ketorolac masuk
melalui jalur IV
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx Hari & Tanda

Respon Perkembangan
Kep Tanggal Pukul Tangan

I Selasa, 31 S:
Oktober 2023
- Pasien mengatakan masih merasakan nyeri dan
13.45 WIB
nyeri pada angka 4
O:

- Pasien masih tampak meringis

- Pasien masih bersikap protektif dengan posisi
menghindari nyeri
- Pasien masih tampak gelisah
- TTV :
TD: 128/80
N: 98 x/mnt
S: 36oC
 RR: 22 x/mnt
SPO2: 99%
A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

II Selasa, 31 S:
Oktober 2023 - Pasien mengatakan masih lemas
13.50 WIB O:
- Tampak pasien memakan makanan manis
- TTV :
TD: 128/80
N: 98 x/mnt
S: 36oC
RR: 22 x/mnt
SPO2: 99%
GDS : 190 mg/dl
A:
- Masalah belum tertasi
P:
- Lanjutkan intervensi

III Selasa, 31 S:
Oktober 2023
 13.55 WIB - Pasien mengatakan masih terasa lelah

O:

- Pasien tampak lemas namun sudah tidak ada

dispnea

- TTV :
TD: 128/80
N: 98 x/mnt
S: 36oC
RR: 22 x/mnt
SPO2: 99%
GDS : 196 mg/dl
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

I Kamis, 02 S:
November 2023
- Pasien mengatakan masih merasakan nyeri dan
07. 05 WIB
nyeri pada angka 4
O:

- Pasien masih tampak meringis

- Pasien masih bersikap protektif dengan posisi
menghindari nyeri
- Pasien sudah tidak nampak gelisah
- TTV :
TD: 132/90
N: 92 x/mnt
S: 36oC
RR: 20 x/mnt
SPO2: 99%
 A:

Masalah belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi

II Kamis, 02 S:
November 2023 - Pasien mengatakan masih lemas
07. 10 WIB O:
- Tampak pasien memakan makanan manis
- TTV :
TD: 132/90
N: 92 x/mnt
S: 36oC
RR: 20 x/mnt
SPO2: 99%
GDS : 194 mg/dl
A:
- Masalah belum tertasi
P:
- Lanjutkan intervensi
III Kamis, 02 S:
November 2023
- Pasien mengatakan masih terasa lelah
07. 15 WIB
O:

- Pasien tampak lemas namun sudah tidak ada

dispnea

- TTV :
TD: 132/90
N: 92 x/mnt
S: 36oC
RR: 20 x/mnt
SPO2: 99%
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

I Jum’at, 03 S:
November 2022
- Pasien mengatakan masih merasakan nyeri dan
07. 10 WIB
nyeri pada angka 4
O:

- Pasien sudah tidak tampak meringis

- Pasien masih bersikap protektif dengan posisi
menghindari nyeri
- Pasien sudah tidak nampak gelisah
- TTV :
TD: 122/80
N: 76 x/mnt
S: 36oC
RR: 22 x/mnt
 SPO2: 99%
A:

- Masalah belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi

II Jum;at, 03 S:
November 2023 - Pasien mengatakan masih lemas
07. 10 WIB O:
- Tampak pasien telah menghindari makanan m
anis
- TTV :
TD: 122/80
N: 76 x/mnt
S: 36oC
RR: 22 x/mnt
SPO2: 99%
GDS : 192 mg/dl
A:
- Masalah belum tertasi
 P:
- Lanjutkan intervensi

III Jum’at, 03 S:
November 2023
- Pasien mengatakan masih terasa lelah
07. 15 WIB
O:

- Pasien tampak lemas namun sudah tidak ada

dispnea

- TTV :
TD: 122/80
N: 76 x/mnt
S: 36oC
RR: 22 x/mnt
SPO2: 99%
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi