ASUHAN KEPERAWATAN KETRAMPILAN DASAR PROFESI

PRODI ILMU KEPERAWATAN FAK. KESEHATAN

UNIV. JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ____________________
DI RUANG _________________________
Nama Mahasiswa : Iqbal Ibrahim
Tempat Praktik : RSUD Wonosari Yogyakarta
Periode Praktik : 15 juli 2020
Tanggal Pengkajian : 14 juli 2020

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 007 Pekerjaan : PNS
Nama Klien : Tn A Agama : islam
Umur : 53 tahun Tanggal masuk : 20 juli 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : melati
Alamat : Gunung Kidul Diagnosis Medis : Asma bronkial
Pendidikan : S1

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Karena sesak napas dan batuk yang disertai dahak yang telah dirasakan selama 1
minggu terakhir
Keluhan utama pada saat ini:
mengeluh sesak, batuk berdahak dengan dahak berwarna putih kental, dan klien
merasa sesaknya berkurang setelah dilakukan pengasapan (nebulizer)
Riwayat kesehatan masa lalu :
Mengatakan mempunyai riwayat asma sejak kecil
Riwayat kesehatan keluarga :
klien mengatakan bahwa ada salah satu anggota keluarganya yang memiliki
riwayat asma, yaitu ibunya
Genogram

1 2 3 4 5

53 THN

= perempuan sudah meninggal

= laki laki meninggal

= jenis klamin perempuan

= jenis klamin laki laki

= memiliki riwayat Asma Bronkial

C
= tinggal 1 rumah

Penyakit keturunan :
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
 Lain:.........

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :Tidak ada riwayat kecelakaan atau
pembedahan

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah diperoleh :Tidak ada riwayat alergi dan
pengobatan
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Tidak
 Sputum : Iya
 Riwayat penyakit Bronktis : Iya; Asthma:Iya; TBC:Tidak; Emphysema:Tidak;
Pneumonia :Tidak
 Merokok : Tidak;
 Respirasi : 36 x/menit; iRegular
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Tidak
 Fremitus :Iya
 Nasal flaring :Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi: terlihat simetris retraksi dinding dada taktil fremitus simetris antara kanan
dan kiri
b. Palpasi: pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada saat di lakukan palpasi
pengembangan dada kanan dan kiri sama
c. Perkusi: suara sonor pada area paru
d. Auskultasi: suara nafas terdengar wheezing
e. Data Tambahan Lain-lain: tidak ada
2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Asma brokrial
 Edema kaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia :Tidak
 Palpitasi :Tidak; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas/kesemutan : Tidak
 Batuk darah : Tidak
 TD : 130/70 mmHg, pengukuran di bangsal; Posisi
pengukuran: semifoler
 Nadi : 76 x/menit diukur di temporal
 Kualitas nadi : Normal
 CRT :< 3 detik.
 Homans sign : tidak
 Abnormalitas kuku : Tidak ada
 Perubahan kulit : tidak ada
 Membran mukosa : tidak ada
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi: terlihat simetris retraksi dinding dada taktil fremitus simetris antara
kanan dan kiri
 b. Palpasi: pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada saat di lakukan palpasi
pengembangan dada kanan dan kiri sama
c. Perkusi: suara sonor pada area paru
d. Auskultasi: suara nafas terdengar wheezing

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 65 kg TB : 170 cm
 Gizi kurang
 Gizi cukup

 Gizi lebih
b. Berat badan:65 Kg, ada perubahan BB: Tidak;

 Biokimia

Hb : 15,5 gr/dl
leukosit : 17.000/mm
trombosit : 260.000/mm
Ht : 47%
  Clinical sign
a. Turgor kulit : tidak ada kelainan
b. Membran mukosa: kering dan pucat
c. Edema : Tidak,
d. Ascites : tidak; Derajat: tidak ada
e. Pembesaran tiroid:Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut: bersih
g. Kondisi lidah: bersih
h. Halitosis:Tidak
i. Hernia:Tidak
j. Massa abdomen :tidak
k. Bising usus: <5 x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi: saat di lihat tidak ada kelainan
Auskultasi: saat di dengar bising usus kurang dari < 5
Perkusi: tidak dilakukan
Palpasi: pada saat palpasi pasien mengatakan tidak ada nyeri

 Diet
a. Pola makan sebelum dirawat: 3 x/sehari; waktu: pagi,siang,sore
b. Ada larangan/pantangan makanan: Tidak;
c. Penggunaan suplemen makanan: Tidak;
d. Kehilangan nafsu makan: Tidak;
e. Mual/Muntah: Tidak;
f. Alergi makanan: Tidak;
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak;
h. Masalah dalam menelan: Tidak;
i. Gigi Palsu: Tidak
j. Penggunaan diuretik:tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat:2 x/sehari; waktu siang dan sore
l. Kebutuhan cairan selama sakit:
m. Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Makan + Minum : 1550 cc Urine : 1500 cc Input – output :
Parental : 1500 cc IWL : 4375 cc 3050 - 5875
Feses :

Total : 3050 cc Total : 5875 1550 cc

n. Data tambahan pasien terpasang infus
4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Tidak
 Sakit kepala : Tidak,
 Kesemutan/Kebas/lemah : tidak , Lokasi: tidak ada
  Riwayat stroke : Tidak,
 Kejang : Tidak,
 Kehilangan daya penglihatan : Tidak,
 Glaukoma : Tidak; Katarak:Tidak; Alat bantu pengelihatan:Tidak,
 Kehilangan daya pendengaran:Tidak;
Alat bantu dengar:Tidak,
 Pengecap : tidak ada kelainan
 Pengidu : tidak ada kelainan
 Peraba : tidak ada kelainan
 Status mental : tidak ada kelainan
 Orientasi : Waktu:Normal/Tidak; Waktu: Normal/Tidak; Tempat: Normal/Tidak; Orang:
Normal/Tidak; Situasi: Normal/Tidak
 Tingkat kesadaran :
 GCS : E 4 M 5 V 6 Total: 15
 Afek (gambarkan) :
 Memori : saat ini normal; masa lalu: normal
 Pupil :isokor; , reaksi cahaya: R.normal /L normal
 Facial droop :Tidak,
 Postur tubuh : normal
 Reflek tendon :normal
 Paralisis:Tidak,
 Nyeri: tidak ada
P: tidak ada
Q: tidak ada
R: tidak ada
S: tidak ada
T: tidak ada

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: kerja
 Kegiatan senggang: mengerjakan sesuatu yang dapat di kerjakan
 Kondisi keterbatasan: tidak ada
 Tidur malam: Ya.23.00 jam, Tidur siang: Tidak
 Kesulitan untuk tidur: Tidak; Insomnia: Tidak
 Sulit bangun tidur: Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Tidak,
 Rentang gerak : normal
 Kekuatan otot : normal
 Deformitas : normal
 Postur : normal
 Gaya Berjalan : tidak diminta untuk berjalan
 Kemampuan ADL’s
 (Menggunakan kode 3 = independen, 2 = butuh bantuan, 1 = dependen)

1 2 3
Buang air kecil 
Menggunakan toilet 
berdandan 
makan 
Berpakaian 
Berpindah tempat 
mobilisasi 
Naik tangga 
mandi 

Ket : tidak dapat melakukan adl secara mandiri

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi : tidak ada
 Riwayat imunisasi : terakhir waktu akan menikah
 Perubahan sistem imun: tidak
 Transfusi darah : tidak,
 Temperatur kulit : 37 C
 Diaphoresis : tidak
 Integritas kulit : bagus; Scar:Tidak, Rash:Tidak, Laserasi:tidak,
 Ulcer : Tidak,
 Luka bakar:Tidak,
 Pressure Ulcer: tidak ada
 Edema : tidak ada
 Lain – lain : melakukan control kesehatan 2 bulan sekali

7. Sistem Eliminasi
 Fecal
a. Frekuensi BAB : 1 x/hari
 Konstipasi
 Diare
b. Karakteristik feses
 Konsistensi : agak kehitaman seperti keras
 Warna : kehitaman karena minum obat
 Bau : bau khas BAB
c. Penggunaan laxative : tidak,
d. Perdarahan per anus : Tidak
e. Hemoroid :Tidak,
 Bladder
a. Inkotinensia: Ya,
b. Urgensi:tidak
c. Retensi urin: Ya
 d. Frekuensi BAK: 3 x/hari
e. Karakteristik Urin: berwarna agak kekuningan
f. Volume urin : 250 cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : iya ada kesulitan ketika akan BAK
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: sudah terkena prostat sejak setahun yang lalu

8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: tidak ada
 Akseptor KB : (Tidak ) ;
 Kegiatan sexual teratur : Ya
 Laki Laki
a. Penis discharge: tidak
b. Gangguan prostat: tidak
c. Sirkumsisi: tidak
d. Vasektomi: Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin: tidak

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut: islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani :beribdah di masjid
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Gaya hidup: biasa saja
Perubahan gaya hidup: tidak ada

2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Ya
Faktor penyebab stres : asma bronkial
Cara mengatasi permasalahan : tetap di jalanin
Status emosional : / Cemas / Takut

3. Hubungan
Tinggal dengan: istri
Orang yang mendukung : istri dan keluarga
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: tidak ada
Kegiatan di masyarakat : kadang – kadang mengikuti kegiatan saja

4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : pasien mengatakan rumah sakit bagus dan modern
Perilaku klien sesuai dengan situasi : sangat sopan

E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama:
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat :
F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

G. Data Penunjang
Jenis Nilai normal dlm
Tanggal Hasil Interpretasi
pemeriksaan satuan
20 juli hemoglobin 15,5 12-16 Normal
2020
leokosit 17000 5000-10000 Tinggi

trombosit 260.000 150.000 Tinggi

Ht 47% 38-50% Normal

H. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

20 juli IVFD RL 20 tts/i, IV Untuk memperlancar

2020 Pulmicort, Ventolin, pernafasan
Bisolvon dan O2

Kasus :

Tn. A usia 53 tahun, Klien masuk rumah sakit karena keluhan sesak napas dan batuk yang
disertai dahak yang telah dirasakan selama 1 minggu terakhir. Keluhan ini terjadi saat klien sesak
dan batuk sewaktu bangun pagi dan semakin meningkat ketika beraktivitas.
Hasil pengkajian klien didapatkan klien mengeluh sesak, batuk berdahak dengan dahak berwarna
putih kental, dan klien merasa sesaknya berkurang setelah dilakukan pengasapan (nebulizer).
Klien terlihat cemas. Klien mengaku tidak nafsu makan. Klien juga mengatakan mempunyai
riwayat asma sejak kecil dan klien mengatakan bahwa ada salah satu anggota keluarganya yang
memiliki riwayat asma, yaitu ibunya.
Pemeriksaan fisik pada klien didapatkan hasil: rongga dada simetris, retraksi dinding dada (+),
taktil fremitus simetris antara kiri dan kanan, suara napas klien terdengar wheezing, resonan pada
perkusi dinding dada, dan sputum berwarna putih kental. Dari hasil observasi didapatkan hasil:
tingkat kesadaran: kompos mentis, dan hasil TTV: TD = 130/70 mmHg, RR = 36x/menit, HR =
76x/menit, suhu = 37o C BB: 65 kg TB : 170
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil: Hb = 15,5 gr%, leukosit = 17.000/mm 3,
trombosit 260.000/mm3, Ht = 47vol%. Klien saat ini mendapatkan terapi: IVFD RL 20 tts/i,
Pulmicort, Ventolin, Bisolvon dan O2 dengan nasal kanul 2 L.  Pada pemeriksaan penunjang X-
ray dada/thorax, didapatkan hasil paru dalam batas normal.

ANALISIS DATA
Hari/Tangga Data Masalah Etiologi
l
20 juli 2020 DS: Ketidak efektifan Adanya sekresi yang
bersihan jalan nafas tertahan
 Pasien mengeluh
sesak napas dan
batuk yang disertai
dahak yang telah
dirasakan selama 1
minggu terakhir.
 Keluhan ini terjadi
saat klien sesak
dan batuk sewaktu
bangun pagi dan
semakin meningkat
ketika beraktivitas

DO:
 suara napas klien
terdengar
wheezingresonan
pada perkusi dinding
dada
 sputum berwarna
putih kental
 TTV: RR =
36x/menit
 RR = 36x/menit,
  HR = 76x/menit,
 suhu = 37o C
 BB: 65 kg
 TB : 170

20 juli 2020 DS : Hambatan Adanya gangguan

pertukaran gas suplai oksigen
 Pasien mengeluh
sesak napas dan
batuk yang disertai
dahak yang telah
dirasakan selama 1
minggu terakhir.
 Keluhan ini terjadi
saat klien sesak
dan batuk sewaktu
bangun pagi dan
semakin meningkat
ketika beraktivitas.

DO:

 retraksi dinding
dada (+)
 suara napas klien
terdengar wheezing
 resonan pada
perkusi dinding
dada
 sputum berwarna
putih kental
 TTV: RR =
36x/menit
 RR = 36x/menit,
 HR = 76x/menit,
 suhu = 37o C
 BB: 65 kg
 TB : 170
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
DX KEPERAWA NOC NIC RASIONAL
TAN
1 Ketidak Setelah dilakukan Manajeman jalan nafas Untuk melancarkan
efektifan ( 3140) jalur pernafasan dari
tindakan
bersihan jalan  Buang secret dengan secret
nafas keperawatan memotifasi pasien
berhubungan untuk menyedot
selama 3 x 24 jam
dengan sekresi lendir
yang tertahan di harapkan bisa  Motivasi pasien
memanajeman diri untuk bernafas pelan
dalam berputar dan
tentang asma batuk
Manajeman diri  Instruksikan
asma ( 0704) bagaimana agar bisa
 Menggambarkan melakukan batuk
fakor penyebab efektif
dari tidak pernah  Auskultasi suara
menunjukkan 1 nafas catat area yang
sampai sering ventilasinya
menunjukkan 4 menurun atau tidak
 Mengenali ada nya suara
pemicu asma dari tambahan
tidak pernah  Posisikan untuk
menunjukkan 1 meringankan sesa
menjadi sering nafas
menunjukkan 4
 Tidur nyenyak
sepanjang malam
tanpa batuk atau
wheezing dari
tidak pernah
menunjukkan 1
menjadi sering
 menunjukkan 4

2 Hambatan Setelah dilakukan Monitor pernafasan Untuk

pertukaran gas mempermudah
tindakan ( 3350)
berhubungan pernafasan dan tidak
dengan keperawatan  Monitor kecepatan ada gangguan supali
gangguan irama kedalaman oksigen
selama 3 x 24 jam
suplai oksigen
di harapkan dapat dan kesulitan

memperlancar bernafas catat

pergerakan data catat
status pernafasan
ketidak simetrisan
Status pernafasan
 Monitor suara nafas
( 0415)
tambahan seperti
 Frekuensi
mengorok atau
pernafasan dari
mengi
devisiasi berat
 Monitor pola nafas
dari kisaran
 Monitor saturasi
normal 1 menjadi
oksigen pada pasien
deviasi yang
yang tersedia
cukup berat dari
 Monitor
kisaran normal 2
pengingkatan
 Irama pernafasan
kelelahan,
dari deviiasi
kecemasan dan
ringan kisaran
kekurangan udara
normal 4 menjadi
pada pasien
deviasi berat dari
 monitor sekresi
kisaran normal 1
pernafasan pasien
 Suara auskultasi
 berikan bantuan
nafas dari
terapi nafas jika
deviiasi ringan
diperlukan
kisaran normal 4
menjadi deviasi
berat dari kisaran
normal 1
 Akumulasi
sputum dari
 ringan 4 menjadi
berat 2
 Batuk dari ringan
4 menjadi berat 2

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1 20/7/2020 1 Mengauskultasi bunyi S :pasien mengatakan Iqbal ibrahim
08.00 – sesak berkurang tetapi
nafas. Mencatat adanya
08.10 batuk berdahak masih
bunyi nafas ada
O:- TD :130/70 mmhg,
2. Mengukur frekuensi
Suhu : 37 C, Nadi 76
pernafasan. Mencatat x/menit,  Nafas : 24 x/
menit, wheezing (+)
 rasio inspirasi-ekspirasi. A: masalah teratasi
P: terapi dilanjutkan
3. Mengkaji klien untuk
posisi nyaman. Misalnya
Peninggi kepala tempat
tidur
4. Membantu klien nafas
dalam
5. Mengajak keluarga ikut
serta dalam latihan nafas
dalama. Terdengar bunyi
nafas klien wheezing

2 20/7/2020 1. Mengkaji frekuensi, S : Pasien merasakan Iqbal ibrahim

09.00 – kedalaman pernapasan. sesaknya berkurang,
09.10 Catat penggunaan otot namun merasa masih
aksesori, nafas bibir lemah

2. Meninggikan kepala O: TD : 130/70 mmhg,

tempat tidur, bantu pasien suhu 37 C, nadi 76
untuk memilih posisi yang x/menit, RR=
mudah bernafas 25x/menit, wheezing
(+)
3. Berkolaborasi untuk
pemantauan analisis GDA A: masalah sudah
4. Berkolaborasi teratasi
pemberian bronkodilator P: lanjutkan intervensi
secara aerosol keperawatan
5. Mengajak keluarga
untuk berpartisipasi
dengan memanggil
perawat jika pasien
mengalami asmaa.