BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian keperawatan
Nama Perawat : winda arsita lestari

Tanggal Pengkajian : 23 desember 2021

Jam pengkajian : 10.00

A. Biodata :
Pasien
Nama : Tn.M

Umur : 65 tahun

Agama : islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Nelayan

Status Pernikahan : Kawin

Alamat : Disamping mesjid Amaliah Kasilampe

Tanggal masuk RS : 30 November 2021

Diagnosa Medis : Vesikothialisis

Penanggung Jawab

Nama : Ny.S

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Pernikahan : Kawin

Alamat : Samarinda

Hubungan dengan klien : Suami istri

B. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas
C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang bersama keluarga dengan keluhan sesak nafas, gelisah dan susah
tidur dan mengatakan nafsu makannya berkurang
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan belum pernah mengalami hal seperti ini
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama

GENOGRAM

Keterangan :

: laki-laki

:perempuan

:meninggal

:pasien

:tinggal serumah.

D. Basic Promoting physiology of Health

1) Aktivitas dan latihan
a. Pekerjaan : nelayan
b. Olah raga rutin : jarang
c. Alat Bantu : tidak ada
 d. Kemampuan melakukan ROM : aktif
e. Kemampuan ambulasi dan ADL : mandiri
2) Tidur dan istirahat
a. Lama tidur :± 5 jam Tidur siang: tidak
b. Kesulitan tidur di RS : Ya
3) Kenyamanan dan nyeri
Nyeri : nyeri dada
Quality : seperti tertusuk-tusuk

Region : dada

Depan Belakang
Scale :3
Time :hilang timbul
4) Nutrisi
a. Frekuensi makan : 1x sehari
b. Berat Badan / Tinggi Badan : 50 kg/152 cm
c. BB dalam 1 bulan terakhir : tetap
d. Jenis makanan : semua jenis makanan
e. Makanan yang disukai : semua jenis makanan
f. Makanan pantang : tidak ada alergi
g. Nafsu makan : berkurang
h. Masalah pencernaan : tidak ada
i. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada
j. Diit RS : tidak habis
k. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: mandiri
5) Cairan, elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum :sering Konsumsi air/hari: ± 1 liter/hari
b. Turgor kulit : baik
c. Support IV Line : Ya , Jenis : Rl 500 ml
d. Intake : ± 600 ml/hari
 e. Output :-
6) Oksigenasi
a. Sesak nafas : ya
b. Batuk : ya
c. Sputum : ya
d. Nyeri dada : ya
e. Riwayat merokok : merokok

7) Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : ± setiap pagi
b. Waktu : pagi
c. Warna : kuning
d. Kebutuhan pemenuhan ADL : mandiri
8) Eliminasi urin
a. Frekuensi : ± 5x sehari
b. Warna : kuning keruh
c. Ggn. Eliminasi bladder : tidak ada gangguan
d. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : mandiri
9) Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : tidak
b. Ggn. Pendengaran : Tidak
c. Ggn. Penciuman : Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Tidak
Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum klien : lemah, gelisah dan sesak
2. Vital Sign :
TD : 130/90 mmHg
N : 90x/menit
P : 30 x/menit
S : 36,8 0C
3. Antropometri
Sebelum sakit
TB : 152 cm
 BB : 50 Kg
Saat sakit
TB : 152 cm
BB : 50 Kg
4. Sistem Integumen
Lesi : baik, tidak ada luka
Turgor : tidak elastic
Kelembapan : kurang baik
5. Sistem Pancaindra
Penglihatan : normal
Konjungtiva : merah muda
Sclera : putih
6. Sistem Pernafasan
ada sesak, RR : 30x/menit
terdapat sputum
7. Sistem Cardiovaskuler
Nyeri dada : ya
8. Sistem Pencernaan
Tidak ada keluhan dalam makan minum pasien dapat mengatur diet makan
untuk penyakit yang di deritanya.
9. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran : kompos mentis
GCS (E/M/V) : E : 4 (pasien dapat membuka mata dengan spontan)
M : 6 (pasien dapat melakukan gerakan sesuai institusi)
V : 5 (pasien mampu dengan benar)
10. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot : baik
Nyeri otot : tidak ada nyeri otot
11. Sistem Endokrin
Tidak ada masalah pada sistem endokrin
12. Sistem Perkemihan
Gangguang : tidak ada gangguan dalam perkemihan BAK
Alat bantu : tidak menggunakan kateter
Kandung kemih : tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan
 13. Sistem Reproduksi
Tidak ada masalah
14. Sistem Immunitas
Tidak ada masalah

E. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan : laboratorium dan EKG
Hari/Tanggal : 23/12/2021

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL

1. Swab Antigen Negative

F. Terapi Medis :
Cairan IV : cairan RL 500 ml
 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas

tidak efektif
 pasien mengatakan sesak
 pasien mengatakan nyeri dada
 pasien mengatakan batuk dan
susah mengeluarkan dahak

DO :

 Tampak kesulitan bernafas

 Tampak lemah
 Didapatkan hasil TTV :

TD : 130/90 mmHg
N : 90x/menit
P : 30 x/menit
S : 36,8 0C

Gangguan pola tidur

2. Kurang kontrol tidur
DS :

 Pasien mengatakan sulit tidur

 pasien mengatakan nyeri dada
 pasien mengatakan kesulitan
bernas

DO :

 Tampak lemah
 Tampak gelisah
 Tampak sesak
  Didapatkan hasil TTV :

TD : 130/90 mmHg
N : 90x/menit
P : 30 x/menit
S : 36,8 0C

RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas

nafas tidak efektif keperawatan 3x24 jam di
 Monitor jalan nafas
berhubungan harapkan masalah teratasi
 Monitor bunyi nafas
dengan sekresi dengan kriteria hasil :
tambahan
yang tertahan
Bersihan jalan nafas  Monitor sputum
 Berikan oksigen
indikato Awal akhir
r  Ajarkan teknik batuk efektif

Produksi 4 2  Kolaborasi pemberian obat

sputum
Batuk 2 4
efektif
2. Gangguan pola Setelah dilakukan asuhan Dukungan tidur
tidur berhubungan keperawatan 2x24 jam di
 Identifikasi pola aktifitas dan
dengan kurang harapkan masalah teratasi
tidur
control tidur dengan kriteria hasil :
 Identifikasi faktor
Pola tidur pengganggu tidur
 Modifikasi lingkungan
indikato Awal akhir
 Jelaskan pentingnya tidur
r
cukup
Keluhan 2 4
 Lakukan prosedur untuk
sulit
 tidur meningkatkan kenyamanan
 Ajarkan relaksasi otot
autogenic

CATATAN PERKEMBANGAN

NO. TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DIAGNOSA
KEPERAWAT
AN

1. Nyeri akut 23 10.00  Memonitor jalan nafas S :pasien mengatakan sesak

berhubungan desem  Memonitor bunyi nafas nafas
dengan agen ber tambahan
O : tampak sesak
cedera fisik 2021  Memonitor sputum
 Memberikan oksigen A : masalah belum teratasi

 Mengajarkan teknik P : intervensi di lanjutkan

batuk efektif
 Mengkolaborasi
pemberian obat

24 08.00
desem  Memonitor jalan nafas S :sesak berkurang
ber  Memonitor bunyi nafas
O : tampak bisa
2021 tambahan
mengeluarkan dahak
 Memonitor sputum
 Memberikan oksigen A : masalah belum teratasi

 Mengajarkan teknik P : intervensi di lanjutkan

batuk efektif
 Mengkolaborasi
pemberian obat
  Memonitor jalan nafas
 Memonitor bunyi nafas
25 08.00 S :tidak sesak
tambahan
desem
 Memonitor sputum O : keadaan umum membaik
ber
2021  Memberikan oksigen A : masalah teratasi
 Mengajarkan teknik
P : intervensi di hentikan
batuk efektif
 Mengkolaborasi
pemberian obat

2. Gangguan 23 10.00  Mengidentifikasi pola S :sulit tidur

pola tidur desem aktifitas dan tidur
O : tampak gelisah
berhubungan ber  Mengidentifikasi faktor
dengan kurang 2021 pengganggu tidur A : masalah belum teratasi
control tidur  Memodifikasi
P : intervensi di lanjutkan
lingkungan
 Menjelaskan
pentingnya tidur cukup
 Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
 Mengajarkan relaksasi
otot autogenic

24 08.00 S : bisa tidur

 Mengidentifikasi pola
desem
aktifitas dan tidur O : keadaan umum membaik
ber
 Mengidentifikasi faktor
2021 A : masalah teratasi
pengganggu tidur
 Memodifikasi P : intervensi di hentikan
lingkungan
 Menjelaskan
 pentingnya tidur cukup
 Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
 Mengajarkan relaksasi
otot autogenic