ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W DENGAN
DIAGNOSA DIABETES MILITUS DI RUANG
ANYELIR RSUD AMBARAWA

Disusun Oleh:

YENLI ARDINA

1603083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2019
Nama Mahasiswa : Yenli Ardina
NIM : 1603083
Tempat Praktek : RSUD Ambarawa
Tanggal : 2 Desember 2019

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari sabtu tanggal 2 Desember 2019 di ruang
Anyelir Rumah Sakit Ambarawa secara alloanamnesa atau autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. W
Umur : 46 Thn. 9 Bln.
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pojoksari Kab. Semarang
No. RM : 080xxx - 2015
Tanggal Masuk : 2 Desember 2019
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 47 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMU
Pekerjaan :-
Alamat : Pojoksari Kab. Semarang
Hubungan dg pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Nyeri perut
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD dengan sakit gula disertai luka yang tidak
kunjung sembuh dan ada luka baru dikaki kanan
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat penyakit DM
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang memiliki penyakit DM
5. Genogram

Pasien merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara . Pasien memiliki 3 orang anak dan
pasien tinggal bersama anak-anaknya

Keterangan : X : meninggal : perempuan

: laki-laki
: klien
: tinggal serumah

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : Sadar
Kesadaran : Compos mentis
Skala koma glasgow : Verbal :5 Psikomotor:5 Mata:6
TB/BB : 150 cm/ 65 kg
Tanda – tanda vital : Nadi : 100 X/menit , Temp : 36,5˚C, SpO2 :
99%, RR: 20 X/menit, Tensi : 120/60
mmHg
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif)
a. Dispnea :Tidak ada
b. Riwayat penyakit pernafasan : Tidak ada riwayat penyakit
pernafasan
c. Pemajaman terhadap udara berbahaya : Tidak ada
d. Kebiasaan merokok : Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok
e. Batuk : Pasien tidak batuk
 f. Sputum : Tidak ada
g. Penggunaan alat bantu : Pasien tidak menggunakan
alat bantu
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : Tidak ada kelainan pada
tulang
- Warna kulit : Tidak sianosis
- Lesi pada dinding dada : Tidak ada lesi
- Terdapat luka post operasi : Tidak terdapat luka
- Terpasang WSD : Tidak terpasang
- Clubbing finger : Tidak
- Dada : Simetris
- Pergerakan dada : Teratur
- Frekuensi dan irama pernafasan : 20 x/mnt
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Normal
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Massa abnormal : Tidak ada massa
- Ekspansi paru : Normal
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler
- Friction rub : Tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif)
a. Palpasi : Tidak terasa nyeri pada ulu hati
b. Nyeri dada : Tidak ada nyeri pada dada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : Tidak ada
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Sklera : Ikterik
- Konjungtiva : Anemis
- Ictus Cordis : Tampak
- Pulsasi katup : Tampak
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : 20 x/menit
 Ciri denyutan : Pulpus Anarkot
Irama : Teratur
Sistole
Isi nadi : Kuat
- Arteri karotis : Teraba
- Ictus cordis : Teraba
- Ekstremitas : Tidak ada edema
- Kulit : Hangat
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : Pekat
- Batas jantung : Normal
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I,II : Teratur
- Gallop : Tidak ada
- Murmur/ bising jantung : Tidak ada

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
a. Diit biasa (tipe) : diet bubur jumlah makan 3 kali
/hari
b. Pola diit : sehari habis hampir 1 porsi
c. Nafsu / selera makan : tidak mual muntah
d. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati
e. Alergi makanan : tidak terdapat alergi
f. Masalah mengunyah / menelan : tidak ada masalah
g. Pola BAB : klien BAB 1x/hari
h. Kesulitan BAB : Kontipasi : tidak , Diare : tidak
i. BAB terakhir : pada pagi hari
j. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan
k. Riwayat inkontinensia : tidak ada riwayat inkontinensia
l. Riwayat hemoroid : tidak ada riwayat hemoroid

Tanda (obyektif)

a. Kondisi mulut : Gigi : bersih, Mukosa mulut : bersih,

Lidah: terdapat sedikit fur
b. Antropometri
BB : 65 kg
TB : 150 cm
c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
 Hb :12,1 g/dL
Albumin : 3,10 g/dL
Protein : 7,26 g/dL
d. Diet (gangguan /kebiasaan pola makan) : Tidak ada gangguan
pada pola makan
e. Inspeksi : klien tidak tampak sakit dibagian perut
f. Auskultasi
- Bising usus : 10 kali/mnt
- Pengkajian peristaltik : normal
g. Palpasi :tidak ada nyeri tekan pada kuadran
h. Perkusi : thympani
i. Hemoroid : tidak ada

4. Sistem Perkemihan
Gejala ( subyektif)
a. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada riwayat
penyakit ginjal
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing : tidak terasa nyeri
saat kencing
d. Kesulitan BAK : tidak

Tanda (obyektif

a. Pola BAK : tidak ada gangguan

b. Perubahan kandung kemih : distensi kandung kemih :250-
450ml
c. Karakteristik urine : warna :kuning , jumlah : 600-1000ml bau :
menyengat

5. Sistem persyarafan
Gejala (subyektif)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : klien mengatakan pusing
b. Sakit kepala :
P : pasien mengatakan sakit kepala saat berdiri
Q : pasien mengatakan nyut-nyut pada kepala
R : pasien mengatakan nyeri hilang saat dibuat tidur
S : skala nyeri 3
T : klien mengatakan kadang – kadang merasakan sakit
kepala
c. Kesemutan : tidak merasa kesemutan
 d. Kesulitan menelan : tidak ada gangguan
e. Gejala sisa stroke : tidak ada gejala sisa stroke
f. Kejang : tidak ada riwayat kejang
Tanda (obyektif) :
a. Pemeriksaan sifat kranial : klien nampak rongga hidung tidak
tersumbat dan cukup bersih
b. Pemeriksaan fungsi sensorik : klien merasakan rasakan
rangsangan yang diberikan seperti sentuhan tangan
c. Pemeriksaan fungsi motorik : klien berjalannya di bantu
dengankursi roda
d. Pemeriksaan refleks : klien tampak reflek saat pemeriksaan
e. Pemeriksaan saraf otonom : klien nampak memiliki syaraf
otonom yang baik seperti halnya dalam denyutan nadi nya
bekerja secara normal

6. Sistem immune
Gejala (subyektif)
Riwayat imunisasi :
a. BCG
b. Hepatitis A
c. Hepatitis B
d. DPT
e. Polio
Tanda (obyektif) : -

7. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan : Klien mengatkan tidak
pernah mengalami kecelakaan
b. Fraktur : Klien mengatakan tidak
mengalami fraktur pada tubuhnya
c. Arthritis/sendi tidak stabil : Klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat kelainan pada sendi
d. Masalah punggung :Klien mengatakan kadang
mengalami sakit pada punggungnya
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : Klien mengatakan
tidak mempunyai riwayat kortikosteroid

Gejala (obyektif)

a. Massa /tonus otot : terjadi penyebaran masa otot

 b. Tremor : pasien kadang-kadang mengalami
tremor
c. Bengkak : pasien tidak mengalami bengkak
pada tubuh nya
d. Kekakuan : pasien kadang mengalami kekakuan
pada kaki nya
e. Infeksi : pasien tidak mengalami infeksi
pada area sendi-sendinya
f. Posisi jalan pasien : pasien dibantu berjalan
menggunakan kursi roda oleh keluarga

8. Sistem Reproduksi
Wanita
Gejala (subjektif)
a. Usia menarche :-
b. Lamanya siklus : -
c. Durasi :-
d. Periode menstruasi terakhir :-
e. Rabas vagina :-
f. Perdarahan : tidak ada perdarahan
g. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri : tidak pernah
h. PAP Smear terkhir : -
Tanda ( objektif ) :
a. Pemeriksaan payudara : tidak ada benjolan pada kedua
payudara
b. Pemeriksaan genetalia : flour abuse : tidak ada, Lesi : tidak
ada lesi

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
a. Poliuria : pasien mengatakan sebelumnya sering
mengalami buang air kecil
b. Polidipsia : pasien mengatakan sebelumnya sering
merasa haus
c. Polifagia : pasien mengatakan sebelumnya sering
merasa lapar,
d. Susah tidur : Klien mengatakan sering terbangun di
tengah hari
e. Sering merasa lemah :Klien mengatakan sering merasa
lemah
 f. Mudah Lelah :klien mengatakan saat beraktivitas
mudah lelah
g. Emosi labil : Klien mengatakan sering emosi saat
mengalami nyeri
h. Gangguan penglihatan : Klien mengatakan saat melihat
kejauhan sedikit kabur
i. Perubahan menstruasi : Klien sekarang sudah mengalami
menopause
j. Sering luka : Klien mengatakan mengalami luka
yang serius saat terkena benda yang sedikit tajam
k. Riawayat penyakit keturunan dalam keluarga :Klien
mengatakan keluarganya mempunyai riwayat DM
l. Riwayat trauma kepala: Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat jatuh dan terbentur di kepalanya
m. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid : Klien mengatakan
tidak mempunyai riwayat operasi kelenjar tyroid.

Tanda ( Obyektif)

a. Tubuh sangat pandek : klien tinggi badanya

sebadan dengan berat badan nya /normal
b. Luka sulit sembuh : klien mempunyai riwayat
DM sehingga saat terkena luka sulit untuk sembuh
c. Peningkatan suhu tubuh : Klien suhu tubuhnya normal
(36°C)
d. Penurunan Berat badan :Klien mengalami penurunan
berat badan 3 kg.
e. Edema : Klien tidak mengalami
edema pada jari kaki
10. Sistem Integumen
Gejala (subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit : Klien mengatakan tidak
mempunyai elergi pada makanan maupun obat
b. Keluhan klien : klien mengatakan terkadang
kulitnya kering.

Gejala (Obyektif)

a. Abnormalitas Kuku :Kuku klien nampak normal

b. Abnormalitas rambut :Rambut klien sedikit bercabang
 c. Kualitas Rambut :Klien mengalami rambut yang
kusam dan kering
d. Luka bakar : Klien tidak memiliki luka bakar
11. Sistem sensorik
Gejala(Subyektif) : -
Tanda (Obyektif) : Fungsi panca indra pasien baik

12. Sistem Hematologi

Gejala (subyektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan keluarga
nya memliki riwayat penyakit Dm
b. Riwayat kesehatan klien : pasien mengatkan nyeri
pada kakinya

Tanda ( obyektif)

a. Jenis golongan darah :-

b. Tanda-tanda infeksi : klien tidak
mengalami mengigil atau demam
c. Warna kulit : Pucat

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Hasil rujukan Satuan

Darah lengkap
Hemoglobin 12,1 L 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 16,0 H 3,6-11,0 ribu
Eritrosit 4,68 3,8-5,2 juta
hematokrit 36,1 35-47 %
Trombosit 378 150-400 Ribu
MCV 77,1 82-98 Mikro m3
MCH 26.9 27-32 Pg
MCHC 33,6 32-37 g/dl
RDW 11,6 10-16 %
MPV 5,15 7-11 mikro m3
Limfosit 1,62 1,0-4,5 10ᵔ3/mikro
Monosit 0,976 0,2-1,0 10ᵔ3/mikro
 Eosinofil 0,008 0,04-0,8 10ᵔ3/mikro
Basofil 0,077 0-0,2 10ᵔ3/mikro
Neutrofil 13,3 1,8-7,5 10ᵔ3/mikro

KIMIA KLINIK
GLUKOSA 2 JAM 285 <120 Mg/dl
PP
SGOT 14 0-35 U/L
SGPT 12 0-35 IU/L
UREUM 16 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0,91 0,45-0,75 Mg/dl
ALBUMIN 3,10 3.4-4.8 g/dl
GLOBULIN 4,16 2.0-4.0 g/dl
CHOLESTROL 124 <245 Mg/dl
TRIGLISERIDA 83 70-140 Mg/dl
Gula Darah Puasa 253 70-110 Mg/dl

1. Terapi Medikasi

TANGGAL& WAKTU

NAMA Tgl 2 Desember Tgl 3 Desember

No. DOSIS INDIKASI
OBAT
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm
08.00 14.00 20.00 08.00 14.00 20.00

Jenis : Per oral

1. Miniaspi 2 x 80 mg Penurunan √ √ √ √
demam dan
 nyeri

Jenis : Injeksi

1. Inotrop 25mg/ml Obat √ √ √ √

Dobutamin antibiotik

2. 250mg/8
Ceftriaxone jam Untuk √ √ √ √
mengatasi
infeksi
bakteri gram
negatif
maupun gram
positif
3.
Ondansetron 4mg/ Mengatasi
2ml/8jam mual muntah √ √ √ √

4.
Ranitidin
2x1 amp
√ √ √ √
5. Mecobolamin
3x1 amp
√ √ √ √ √ √

Jenis : Infuse

1. Ringer Laktat (20tpm) √ √ √ √ √ √

500 cc
 2. Tanda-tanda vital

Tanggal dan Waktu Pemeriksaan

Jenis Tgl 2 Desember Tgl 3 Desember

No.
Pemeriksaan
Pagi : Siang : Pagi : Siang :
06.00 12.00 06.00 12.00

1 Tek. Darah 110/60 120/80 130/80 120/80

Mmhg Mmhg Mmhg Mmhg

2 Suhu 37,90C 36,7°C 36,9°C 37,5°C

3 Nadi 106 x/mnt 101 x/menit 100 x/menit 95 x/menit

4 Pernapasan 26 x/menit 26 x/menit 25 x/menit 20 x/menit

I. ANALISA DATA

No DATA INTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI ) (PROBLEM )
1 DS : Agen-agen Nyeri Akut
- pasien mengatakan nyeri pada penyebab cidera
kaki kiri . fisik
- skala nyeri : 3
P : terkena pisau
Q : klien mengatakan nyerinya
seperti tertusuk-tusuk
R : jari kaki kiri
S : skala nyeri 3
T : klien mengatakan nyerinya
kadang-kadang
DO :
- ekspresi wajah tampak
menahan nyeri
 2 DS : Ketidakmampuan Ketidak
- pasien mengatakan sering untuk seimbangan
merasa haus menggunakan nutrisi kurang
- GDS : 285 mg/dL glukosa yang dari kebutuhan
- BB : 65 kg menyebabkan tubuh
- TB : 150 cm kehilangan berat
DO : badan, kelemahan
- pasien tampak lemas otot dan kehausan
- pasien mengalami penurunan
berat badan
- pasien tampak pucat

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens-agens penyebab cidera fisik.
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk menggunakan glukosa yang
menyebabkan kehilangan berat badan, kelemahan otot dan kehausan.

III. INTERVENSI

No Tujuan dan NOC NIC TTD

DP

1. Tujuan : setelah dilakukan NIC I : Manajemen  Nyeri Yenli

tindakan keperawatan semala
3x 24 jam maka masalah nyeri
akut Akan teratasi dengan
Kreteria Hasil :
NOCI : Pengendalian nyeri
1. Mengetahui faktor
penyebab nyeri
2. Mengetahui permulaan
terjadinya nyeri
3. Menggunakan tindakan
pencegahan
4. Melaporkan gejala
5. Melaporkan kontrol nyeri
NOC II : Tingkat Nyeri
1. Melaporkan nyeri
berkurang atau hilang
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara menyeluruh
meliputi lokasi, durasi,
kualitas, keparahan nyeri
dan faktor  pencetus nyeri.
2. Ajarkan untuk teknik
nonfarmakologi misal
relaksasi, terapi musik,
distraksi.
NIC II : Pemberian
Analgesik
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
tingkat nyeri sebelum
mengobati  pasien
2. Kolaborasi :  pemberian
 2. Frekuensi nyeri berkurang
3. Lamanya nyeri
berlangsung
4. Ekspresi wajah saat nyeri
5. Posisi tubuh melindungi
II Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan semala
3 x 24 jam maka masalah
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Akan teratasi dengan Kreteria
Hasil :
NOC I : Status gizi
1. Menjelaskan
komponen diet bergizi
adekuat
2. Mengungkapkan tekad
untuk mematuhi diet
3. Menoleransi terhadap
diet yang dianjurkan
4. Melaporkan tingkat
energi yang adekuat
NOC II : Berat badan
1. Mempertahankan
massa tubuh dan berat
badan dalam batas
normal
IV. IMPLEMENTASI
No Hari,Tgl/Jam Implementasi
DP
Senin Mengkaji skala nyeri
2 Desember
1& 2019
2 07.40 WIB
Analgetik sesuai indikasi
3. Monitor tanda - tanda vital
sebelum dan setelah
pemberian analgetik
NIC I : Manajemen nutrisi Yenli
1. Ketahui makanan
kesukaan pasien
2. Pantau kandungan
nutrisi dan kalori pada
catatan asupan
3. Diskusikan dengan ahli
gizi dalam menentukan
kebutuhan protein
pasien.
4. Berikan informasi yang
tepat tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
Respon Pasien Ttd
DS : Yenli
Klien mengatakan
masih terasa nyeri
diarea luka, skala : 3
 DO :
Klien tampak
merasakan sakit
08.30 WIB Berkolaborasi :  pemberian DS:
Analgetik sesuai indikasi Klien kooperatif saat di
injeksi melalui IV
DO :
Klien tampak tenang

09.30 WIB Mengajarkan gerakan DS :

relaksasi,distraksi. Klien kooperatif
DO :
Klien tampak merasa
lebih nyaman

10.30 WIB Memberikan makan sesuai diit DS:

yang dianjurkan Klien mengatakan
sudah jelas apa yang di
jelaskan tentang diit yg
dianjurkan
DO :
Klien tampak
mencermati

11.30 WIB Melakukan pengecekan kadar DS:

gula darah sewaktu Klien kooperatif saat
injeksi
DO :
Gula darah : 285

1& Selasa, Mengkaji skala nyeri DS : Yenli

2 3 Desember Klien mengatakan
2019 masih terasa nyeri
Jam 14.00 WIB diarea luka, skala : 3
DO :

15. 00 WIB Berkolaborasi :  pemberian
Analgetik sesuai indikasi
16.00 WIB Memberikan makan sesuai diit
yang dianjurkan
17.00 WIB Melakukan pengecekan kadar
gula darah sewaktu
18.00 WIB Meminimalkan rasa khawatir,
takut berhubungan dengan
sumber bahaya yang mungkin
terjadi
18.30 WIB Memberikan pendidikan
kesehatan mengenai makanan
yang dianjurkan dan motivasi
untuk meminimalisir stress
Klien tampak
merasakan sakit
DS:
Klien kooperatif
DO :
Klien tampak tenang
DS:
Klien mengatakan
sudah makan sesuai
diit yang dianjurkan
DO :
Klien tampak tenang
DS:
Klien kooperatif saat
diinjeksi insulin
DO :
Gula darah : 280
DS :
Klien mengatakan rasa
kawatirnya sudah
sedikit berkurang.
DO :
Klien tampak lebih
tenang dan aman
DS:
Klien kooperatif sekali
DO :
Klien tampak selalu
mendengarkan dan
mencermati
V. EVALUASI

No Hari, tanggal Respon perkembangan Tanda

DP Pukul tangan

1 & Senin, S: Yenli

2 2 Desember - klien mengatakan masih terasa sakit diarea
2019 luka
Jam 14.00 - klien mengatakan sudah jelas apa yang di
jelaskan tentang diit yg dianjurkan
O:
- pasien nampak lemas
- gula darah sewaktu 285
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
NIC I : Manajemen  Nyeri
NIC II : Pemberian Analgesik

1 & Selasa, S: Yenli

2 3 Desember - klien mengatakan masih merasa nyeri
2019 dibagian kaki
Jam 20.00 - klien mengatakan rasa kawatirnya sudah
sedikit berkurang.
- klien mengatakan masih sering pusing
O:
- klien tampak lemas
- klien tampak lebih nyaman dsetalah
dilakukan tindakan relaksasi
- klien tampak pucat
- TD : 145/102 mmHg
- GDS : 280
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- NIC I : Manajemen nutrisi
- Berkolaborasi dengan tim medis