Disusun Oleh :
FAKULTAS KESEHATAN
2020
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk RS
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, pasien sedang
memasak. Namun dikarenakan aroma yang terlalu menusuk hidung
sehingga menimbulkan sesak. Pasien sudah mencoba memakai inhaler
untuk mengurangi sesak namun tidak membaik. Akhirnya atas saran
suami pasien dibawa ke IGD RSUD Muntilan. Di IGD diberikan oksigen
ventolin.
2. Keluhan utama saat ini : Sesak
3. Riwayat kesehatan masa lalu : Hipertensi tidak terkontrol, CHF.
4. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada.
5. Penyakit keturunan : Tidak ada.
6. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya : Tidak pernah
mengalami kecelakaan atau pembedahan sebelumnya.
7. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh : Tidak ada alergi
atau pengobatan sebelumnya.
47 th
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Tinggal serumah
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
Dispnea : Ya
Sputum : Ya, sedikit
Riwayat penyakit : Bronktis : Tidak; Asthma: Ya; TBC: Tidak;
Emphysema: Tidak; Pneumonia : Tidak
Merokok : Tidak
Respirasi : 26x/menit; Dalam; Iregular; Simetris
Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya
Fremitus : Tidak
Nasal flaring : Tidak
Sianosis : Tidak
Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : Dinding dada keduanya simetris, memakai otot
bantu pernapasan, tidak ada pernapasan cuping hidung. Irama
pernapasan irregular
b. Palpasi : Taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri,
ekspansi dada kanan dan kiri sama.
c. Perkusi : Sonor.
d. Auskultasi : Terdengar suara wheezing.
2. Sistem Kardiovaskular
Riwayat Penyakit : Hipertensi: Tidak; Penyakit gangguan jantung:
Tidak.
Edema kaki : Tidak
Plebitis : Tidak
Claudicasio : Tidak
Dysreflexia : Tidak
Palpitasi : Tidak; Sinkop: Tidak
Rasa kebas/kesemutan: Tidak
Batuk darah : Tidak
TD : 130/90 mmHg, pengukuran di brakialis; Posisi
pengukuran: Tidur
Nadi : 80x/menit diukur di radial
Kualitas nadi : Kuat
CRT : 2 detik.
Homans sign : negatif
Abnormalitas kuku: tidak ada
Perubahan kulit : tidak ada
Membran mukosa: lembab
Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi : Tidak ada pulsasi iktus cordis.
b. Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis di ICS ke-5,
midclavicula
c. Perkusi : Terdengar bunyi pekak.
d. Auskultasi : S1 diikuti S2, tidak ada S3 dan S4.
3. Sistem Gastrointestinal
Antropometri
a. BB : 50 kg TB : 155 cm IMT : 21 LLA : -
Gizi cukup
b. Berat badan: 50 Kg, ada perubahan BB: Tidak
Biokimia
Hb : 15,2 gr/dl
Hmt : 44 %
Clinical sign
a. Turgor kulit : Elastis
b. Membran mukosa : normal, lembab
c. Edema : Tidak
d. Ascites : Tidak;
e. Pembesaran tiroid : Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut : bersih
g. Kondisi lidah : Bersih
h. Halitosis : Tidak
i. Hernia : Tidak
j. Massa abdomen : Tidak,
k. Bising usus : 12 x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi : simetris, tidak ada asites.
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
Perkusi : Timpani di lambung dan kandung kemih, pekak di
hepar.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Diet
a. Pola makan sebelum dirawat: 3x/sehari; waktu: pagi, siang dan
malam
b. Ada larangan/pantangan makanan : Tidak
c. Penggunaan suplemen makanan : Tidak
d. Kehilangan nafsu makan : Tidak
e. Mual/Muntah : Tidak
f. Alergi makanan : Tidak
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak;
h. Masalah dalam menelan : Tidak;
i. Gigi Palsu : Tidak
j. Penggunaan diuretic : Tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat: 3x/sehari; waktu pagi, siang,
malam
l. Kebutuhan cairan selama sakit : normal.
m. Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 720cc Urine : 400 cc Input – output :
Makan + minum : 1000cc IWL : 7800 (+) 440 cc
Feses : 100cc
Muntah : - cc
Drain : - cc
Darah :- cc
Total : 1720 cc Total : 1280 cc
n. Data
tambahan............................................................................................
4. Sistem Neurosensori
Merasa pusing/mau pingsan: Tidak
Sakit kepala : Tidak
Kesemutan/Kebas/lemah : Tidak,
Riwayat stroke : Tidak,
Kejang : Tidak,
Kehilangan daya penglihatan : Tidak,
Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak; Alat bantu pengelihatan: Tidak,
Kehilangan daya pendengaran: Tidak;
Alat bantu dengar: Tidak, sebutkan:
Pengecap : normal, tidak ada gangguan.
Pengidu : normal, tidak ada gangguan.
Peraba : normal tidak ada gangguan.
Status mental : normal, tidak ada perubahan
Orientasi : Waktu: Normal; Tempat: Normal; Orang: Normal; Situasi:
Normal
Tingkat kesadaran : Kompos metis
GCS : E4 M6 V5 Total: 15
Afek (gambarkan) : afek luas, pasien mampu mengekspresikan
ekspresi wajah, irama suara maupun gerakan tubuh sesuai dengan
suasana hatinya.
Memori : tidak ada gangguan; saat ini: baik, normal tidak
ada gangguan; masa lalu: baik, normal tidak ada gangguan.
Pupil : isokor; ukuran: 2mm, reaksi cahaya: R +/L +
Facial droop : Tidak
Postur tubuh : Tegap
Reflek tendon : Ya
Paralisis : Tidak
Nyeri : Tidak
5. Sistem Muskuloskeletal
Kegiatan utama sebelum sakit : ibu rumah tangga
Kegiatan senggang : mengunjungi tetangga
Kondisi keterbatasan : tidak ada
Tidur malam : Ya, 7 jam, Tidur siang: tidak
Kesulitan untuk tidur : Tidak; Insomnia: Tidak
Sulit bangun tidur : Tidak
Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Tidak,
Rentang gerak : Normal.
Kekuatan otot : Ekstremitas kanan atas 5, ekstremitas kanan bawah
5, ekstremitas kiri atas 5, ekstremitas kiri bawah 5.
Deformitas : tidak ada
Postur : Normal
Gaya Berjalan : Normal
Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 2 = independen, 1 = butuh bantuan, 0 =
dependen)
0 1 2
Buang air besar √
Buang air kecil √
Menggunakan toilet √
Berdandan √
Makan √
Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √
Naik tangga √
Mandi √
6. Sistem Integumen
Riwayat alergi : Tidak ada
Riwayat imunisasi : Lengkap
Perubahan sistem imun : Tidak ada
Transfusi darah : Tidak
Temperatur kulit : Hangat
Diaphoresis : Tidak ada
Integritas kulit: bagus; Scar: Tidak, ;Rash: Tidak,; Laserasi: tidak
Ulcer : Tidak
Luka bakar : Tidak
Pressure Ulcer : Tidak ada
Edema : Tidak ada
7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1x/hari
b) Karakteristik feses
Konsistensi : Lunak dan padat
Warna : jingga
Bau : Bau khas
c) Penggunaan laxative : tidak,
d) Perdarahan per anus : Tidak
e) Hemoroid : Tidak,
b. Bladder
a. Inkotinensia : Tidak,
b. Urgensi : tidak
c. Retensi urin : Tidak
d. Frekuensi BAK : 5x/hari
e. Karakteristik Urin: Warna kuning, tidak berbusa, tidak keruh
f. Volume urin : 400 cc/24 jam
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada
8. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi : tidak ada
Akseptor KB :-
Kegiatan sexual teratur :-
Perempuan:
a. Usia menarche :-
b. Durasi menstruasi :-
c. Periode menstruasi :-
d. Waktu menstruasi terakhir: -
e. Hamil : Tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi? : -
g. Menopouse : Tidak
h. Vaginal discharge :-
i. Pemeriksaan payudara sendiri: -
j. Pemeriksaan lain :-
k. Terapi hormonal :-
Laki Laki
a. Penis discharge : tidak
b. Gangguan prostat : Tidak
c. Sirkumsisi : Tidak
d. Vasektomi : Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin: tidak
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
a. Agama yang dianut : Islam
b. Kegiatan keagamaan yang di jalani : Menjalankan ibadah
dirumah
c. Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Pasien
mengatakan bahwa penyakit adalah cobaan dari Allah dan
berusaha bersabar menghadapinya.
d. Gaya hidup : Pasien mengaku bahwa
memiliki gaya hidup yang normal.
e. Perubahan gaya hidup : Pasien mengatakan tidak
mengalami perubahan gaya hidup.
2. Koping / Stress
Pasien merasa stres : Tidak
Faktor penyebab stres : Tidak ada
Cara mengatasi permasalahan : Jika pasien memiliki masalah biasanya
pasien mendiskusikannya dengan suami dan anak-anaknya
Status emosional : Tenang
3. Hubungan
Tinggal dengan : suami dan anak
Orang yang mendukung : suami dan anak
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: Tidak ada
Kegiatan di masyarakat : Bersosialisasi seperti ibu-ibu pada
umumnya di desa
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Kurang nyaman namun berusaha
agar nyaman sehingga dapat cepat sembuh dan pulang.
Perilaku klien sesuai dengan situasi : menerima keadaan agar bisa cepat
sembuh dan pulang.
G. Data Penunjang
1. Laboratorium
Tangga Jenis Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
l pemeriksaan satuan
Hemoglobin 15,2 gr/dl 12-16 gr/dl Normal
Hemaktrokit 44 % 37-47 % Normal
Leukosit 5,5 ribu/ul 4,5-11,0 ribu/ul Normal
Eritrosit 5,28 juta/ul 4,2-5,4 juta/ul Normal
Trombosit 160 ribu/ul 150-440 ribu/ul Normal
MPV 10,8 fl 7,2-11,1 fl Normal
PDW 14,0 fl 9-13 fl Meningkat
RDW 13,8 % 11,5-14,5 % Normal
MCV 82,8 fl 80-100 fl Normal
MCH 28,8 pg 26-34 pg Normal
MCHC 34,8 % 32-36 % Normal
Basofil 0,4 % 1.1 % Normal
Monosit 8,5 % 4-8 % Meningkat
Eosinofil 0,2 % 1-6 % Menurun
Limfosit 22,5 % 22-40 % Normal
Neutrofil 68,4 % 40-70 % Normal
Ureum 16,0 mg/dl 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0,56 mg/dl 0,5-0,9 mg/dl Normal
Natrium (Na) 138,3 135 -148 mmol/L Normal
Kalium (K) mmol/L 3,5 – 5,3 mmol/L Normal
3,58 mmol/L