LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN STROKE HEMORAGIK

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Kegawatdaruratan

Disusun oleh:
Ahmad Fauzi
203203

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIV

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN STROKE HEMORAGIK

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Kegawatdaruratan

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(…………………………) (Ahmad Fauzi)

 FORMAT ASKEP KELOLAAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

Nama Mahasiswa : Ahmad Fauzi

NPM : 203203

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CHF DENGAN DIABETES MELITUS

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : status pasien
Tanggal masuk ICU : (di isi fauzi)
Tanggal pengkajian : 18 november 2021
Diagnosis Medis : Stroke Hemoragik
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : (di isi fauzi)
No. Reg : 025xxx
b. Identitas Penanggung Jawab (di isi fauzi)
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan:
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : pasien datang dari IGD dengan diagnosa medis penkes e.c
sepsi dan pasien terlihat lemah, kesadaran somnolen
b. Riwayat Penyakit sekarang : penkes e.c sepsis, HT on terapi, CF humerus D
orif 2020
c. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada
d. Riwayat penyakit keluarga : di isi fauzi
3. PEMERIKSAAN FISIK( diperiksa lagi udah benar atau belum)
- Muskuluskaletal : kekuatan otot 4, pasien disarnakn bedrest total, ADL
dibantu perawat dan keluarga.
- Kebutuhan nutrisi : pasien menghabiskan 2x sehari dengan setengah porsi.
- Pola eliminasi BAK : pasien terpasang kateter,
- Pola eliminasi BAB : pada pagi hari 1x dan sore hari 1x bising usus
- Pola istirahat dan tidur : tidak terganggu,pasien tidur sekitar 6-7 jam tanpa
terbangun.
- Pasien terpasang O2 3L/menit, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan
kanan, terpasang manset atau bed set monitor pada tangan kiri, dan terpasang
EKG. G3C1S4
4. MONITORING DAN TANDA VITAL

18 November 2021/16:00
Tekanan Darah (mmHg) 120/73 mmHg
Nadi : Frekuensi (kali/menit) 101x/menit
Irama tidak teratur
Regangan (Kulit/lemah) denyut nadi lemah,
Napas : Frekuensi (kali/menit) nafas 30x/menit
Irama irama nafas tidak teratur.
Work of breathing (usaha napas) : menggunakan otot bantu nafas
distress/tidak
Support (mode) dan setting ventilator Tidak disebutkan
(FO2, PEEP, PS, I:E, dll)
Suhu (oC) 37,3oC
Saturasi O2 (%) 99%
CVP (cmH2O) Tidak disebutkan
Urine output (cc/jam) dicek lagi sayang 1500 cc warna kuning jernih
Terapi (jenis, dosis, indikasi/kontra RL 20 tpm
indikasi, efek samping, rute pemberian)
Gambaran EKG Sinus Tachycardia
GCS dan tingkat kesadaran Somnolen
Nyeri (di isi fauzi)

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Lekosit 19,520 /mm3 3600 – 11000
Eritrosit 5.80 juta/mm^3 3.8 – 5.2
MCV 79 fL 80 - 100
Eosinofil 0% 2-4
Neutrofli Batang 0% 3-5
Neutrofli Segmen 90 % 50 – 70
Limfosit 6% 25 – 40
ALC 1160 /uL 1101 – 1509
AST (SGOT) 37 U/L <31
Ureum 132 mg/dL 17 – 43
Kreatinin 1.46 mg/dL 0.6 – 1.1
Klorida (CI) 110.11 mmol/L 95.0 – 105.0

6. Terapi yang diberikan

Tanggal/jam Terapi Rute Dosis

 Inj citicolin IV 2x500

Inj mecobalamin IV 2x1 A

Asama folat IV 2x1

Nimodipin IV 2x30
18-11-2021
Glauseta IV ½ - 0 -0
07.30 - 12.00
WIB Candesarton IV 8mg 0 – 0 - 1

Inj ciprofloxatin IV 400 mg/24 jam

Inj OMZ IV 1 a/24 jam

B. ANALISIS DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Keluarga pasien mengatakan Gangguan perfusi Infark pada jaringan
pasien belum sadar jaringan serebral otak dan hipertensi
DO :
- Riwayat penkes e.c sepsis, HT on
terapi, CF humerus D orif 2020
- Pasien bedrest total
- Saturasi oksigen 99%
- G3C1S4
- TD : 120/73 mmHg
- Nadi : 101x/menit
2 DS : - Pola napas tidak hambatan upaya
DO : efektif napas
- Terpasang oksigen 3L/menit
- Nafas spontan
- Airway bebas
- RR : 30x/menit
3 DS : - Gangguan mobilitas gangguan
DO : fisik neuromuskuler dan
- kekuatan otot pasien 4, pasien kelemahan anggota
disarankan bedrest total
 - ADL dibantu perawat dan gerak
keluarga.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Infark pada jaringan otak dan hipertensi
2. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas
3. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan anggota
gerak
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

D. RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA SLKI SIKI

DX KEPERAWATAN
1 Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan
jaringan serebral b/d keperawatan 3x24 jam
Infark pada jaringan diharapakan perfusi perifer
otak dan hipertensi meningkat dengan kriteria
hasil :
1. Warna kulit pucat
2. Edema perifer
3. Kelemahan otot
4. Pengisian kapiler
Ket :
(1) Meningkat
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) Menurun
Perawatan Sirkulasi
Observasi :
1. Periksa sirkulasi
perifer
2. Identifikasi faktor
risiko gangguan
sirkulasi
3. Monitor pasien
kemerahan nyeri,
atau bengkakpada
ekstremitas
Terapeutik
4. Hindari
pemasangan
infus/pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ektremitas dengan
keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan
dan pemasangan
torniquet pada area
yang cedera
7. Lakukan
pencegahan infeksi
8. Lakukan hidrasi
Edukasi
9. Anjurkan berhenti
merokok
10. Anjurkan
berolahraga rutin
2 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
efektif b/d keperawatan 3x24 jam Observasi :
hambatan upaya diharapkan inspirasi dan 1. Monitor pola napas,
napas ekspirasi yang tidak monitor saturasi
memberikan ventilasi oksigen
adekuat membaik dengan 2. Monitor frekuensi,
criteria hasil : irama, kedalaman,
1. Dispnea dan upaya napas
2. Penggunaan otot 3. Monitor adanya
bantu napas sumbatan jalan
3. Frekuensi napas nafas
4. Frekuensi napas Terapeutik
5. Kedalaman napas 4. Atur interval
Ket : pemantauan
(1) Memburuk respirasi sesuai
(2) Cukup memburuk kondisi pasien
(3) Sedang Edukasi
(4) Cukup membaik 5. Jelaskan tujuan dan
(5) Membaik prosedur
pemantauan
6. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

Terapi oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan
aliran oksigen
2. Monitor popsisi alat
terapi oksigen
3. Monitor tanda
tanda hipoventilasi
4. Monitor integritas
mukosa hidung
akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
5. Bersihkan sekret
pada mulut, hidung
dan trakea, jika
perlu
6. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
7. Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
8. Ajarkan keluarga
cara menggunakan
O2 di rumah
3 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Tindakan Dukungan mobilisasi
fisik b/d gangguan asuhan keperawatan 3x24
neuromuskuler dan jam diharapkan mobilitas
kelemahan anggota fisik tidak terganggu dengan
gerak kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak( ROM)
meningkat
4. Kelemahan fisik menurun
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai
mobilisasi
4. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu( mis; duduk diatas
tempat tidur
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk
diatas tempat tidur)
Pemantauan Neurologis
Observasi :
1. Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan reaktifitas
pupil.
2. Monitor tingkat
kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor status
pernapasan : analisa gas
darah, oksimetri nadi,
kedalaman napas, pola
napas, dan usaha napas
5. Monitor refleks kornea
6. Monitor kesimetrisan
wajah
7. Monitor respons babinski
8. Monitor respons terhadap
pengobatan. Terapeutik
 1. Tingkatkan frekuensi
pemantauan neurologis, jika
perlu
2. Hindari aktivitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
3. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil
pemantauan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tgl/Jam Implementasi TTD

Dx
1 18 November 1. Memeriksa sirkulasi perifer Ahmad
2021/09.15 2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan Fauzi
sirkulasi
3. Memonitor pasien kemerahan nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
4. Menganjurkan berhenti merokok
5. Menganjurkan berolahraga rutin
2 18 November 1. Menghindari pemasangan infus/pengambilan Ahmad
2021/10.15 darah di area keterbatasan perfusi Fauzi
2. Menghindari pengukuran tekanan darah pada
ektremitas dengan keterbatasan perfusi
3. Menghindari penekanan dan pemasangan
torniquet pada area yang cedera
4. Melakukan pencegahan infeksi
5. Melakukan hidrasi
1 19 November 1. Memonitor pola napas, monitor saturasi Ahmad
2021/08.45 oksigen Fauzi
2. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas
4. Mengatur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
6. Menginformasikan hasil pemantauan, jika
perlu
2 19 November 1. Memonitor kecepatan aliran oksigen Ahmad
2021/08.20 2. Monitor popsisi alat terapi oksigen Fauzi
3. Monitor tanda tanda hipoventilasi
 4. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
5. Mempertahankan kepatenan jalan napas
1 20 November 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Ahmad
2021/08.30 lainnya Fauzi
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
5. Memasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu( mis; duduk diatas tempat tidur
6. Memasilitasi melakukan pergerakan
2 20 November 1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat Ahmad
2021/09.00 bantu( mis; duduk diatas tempat tidur Fauzi
2. Memfasilitasi melakukan pergerakan
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
5. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk diatas tempat tidur)

F. EVALUASI

TGL DX. Keperawatan Jam Evaluasi TTD

18 Gangguan perfusi 13:45 S : Keluarga pasien Ahmad
November jaringan serebral b/d mengatakan pasien belum Fauzi
2021 Infark pada jaringan otak sadar
dan hipertensi O:
- Riwayat penkes e.c sepsis,
HT on terapi, CF humerus
D orif 2020
- Pasien bedrest total
- Saturasi oksigen 99%
- G3C1S4
- TD : 120/73 mmHg
- Nadi : 101x/menit
A : Gangguan perfusi
jaringan serebral belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memeriksa sirkulasi
 perifer
2. Mengidentifikasi
faktor risiko
gangguan sirkulasi
3. Memonitor pasien
kemerahan nyeri,
atau bengkak pada
ekstremitas
4. Menganjurkan
berhenti merokok
5. Menganjurkan
berolahraga rutin
18 Pola napas tidak 13:30 S:- Ahmad
November efektif b/d hambatan O: Fauzi
2021 upaya napas - Terpasang oksigen
3L/menit
- Nafas spontan
- Airway bebas
- RR : 30x/menit
A : pola napas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Menghindari
pemasangan
infus/pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
2. Menghindari
pengukuran tekanan
darah pada
ektremitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Menghindari
penekanan dan
pemasangan
torniquet pada area
yang cedera
4. Melakukan
pencegahan infeksi
5. Melakukan hidrasi
18 Gangguan mobilitas 14:00 S:- Ahmad
November fisik b/d gangguan O: Fauzi
2021 neuromuskuler dan - kekuatan otot pasien 4,
kelemahan anggota pasien disarankan bedrest
gerak total
- ADL dibantu perawat dan
keluarga.
A : gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
19 Gangguan perfusi 13:30 S : Keluarga pasien Ahmad
November jaringan serebral b/d mengatakan pasien belum Fauzi
2021 Infark pada jaringan otak sadar
dan hipertensi O:
- Riwayat penkes e.c sepsis,
HT on terapi, CF humerus
D orif 2020
- Pasien bedrest total
- Saturasi oksigen 96%
- G3C1S4
- TD : 151/77 mmHg
- Nadi : 102x/menit
A : Gangguan perfusi
jaringan serebral belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
19 Pola napas tidak 13:30 S:- Ahmad
November efektif b/d hambatan O: Fauzi
2021 upaya napas - Terpasang oksigen
3L/menit
- Nafas spontan
- Airway bebas
- RR : 31x/menit
A : pola napas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Menghindari
pemasangan
infus/pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
2. Menghindari
penekanan dan
pemasangan
torniquet pada area
yang cedera
3. Melakukan
pencegahan infeksi
4. Melakukan hidrasi
19 Gangguan mobilitas 14:00 S:- Ahmad
November fisik b/d gangguan O: Fauzi
2021 neuromuskuler dan - Kekuatan otot pasien 4
kelemahan anggota - Pasien bedrest total
gerak - ADL dibantu perawat dan
keluarga.
A : Gangguan mobilitas fisik
 belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
20 Gangguan perfusi 13:35 S : Keluarga pasien Ahmad
November jaringan serebral b/d mengatakan pasien belum Fauzi
2021 Infark pada jaringan otak sadar
dan hipertensi O:
- Riwayat penkes e.c sepsis,
HT on terapi, CF humerus
D orif 2020
- Pasien bedrest total
- Saturasi oksigen 98%
- G3C1S4
- TD : 141/79 mmHg
- Nadi : 109x/menit
A : Gangguan perfusi
jaringan serebral belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
20 Pola napas tidak 13:45 S:- Ahmad
November efektif b/d hambatan O: Fauzi
2021 upaya napas - Terpasang oksigen
3L/menit
- Nafas spontan
- Airway bebas
- RR : 30x/menit
A : pola napas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Menghindari
pemasangan
infus/pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
2. Menghindari
penekanan dan
pemasangan
torniquet pada area
yang cedera
3. Melakukan
pencegahan infeksi
20 Gangguan mobilitas 13:55 S:- Ahmad
November fisik b/d gangguan O: Fauzi
2021 neuromuskuler dan - Kekuatan otot pasien 4
kelemahan anggota - Pasien bedrest total
- ADL dibantu perawat dan
gerak keluarga.
A : Gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi