ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.N DENGAN FRAKTUR FEMUR

DI RUANG BANGSAL BOUGENVILE
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Nama Mahasiswa : Husniah

Tenpat Praktik : Bangsal Bougenvile

Tanggal Praktik : 7 – 12 Desember 2020

Tanggal Pengkajian : 7 Desember 2020

Sumber data : Pasien, keluarga pasien, dan status pasien

A. DATA UMUM
No.RM : 67-49-21
Nama Klien : Ny. Ngadirah
Umur : 31/12/46 - 74 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tunjungan rt 07, Desa Caturharjo, Kec. Pandak, Bantul
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : tidak tamat SD
Agama : Islam
Tanggal Masuk: 12 Desember 2020
Ruang : Bangsal Melati
Diagnosa medis: Closed Fraktur Femur Poximal S
B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS : rujukan dari rumah sakit santa, masuk ke rumah sakit karena
terpeleset habis hujan jadi licin pas mau ke rumah tetangga.
Keluhan utama saat ini :
DS : kaki sebelah kiri nyeri dan pasien juga mengatakan semua badannya sakit
P : karena patah
Q : seperti tertusuk tusuk
R : lokasi nyeri di bagian kaki kiri
 S : skala 6 pasien tampak meringis
T : nyeri timbul saat kaki digerakkan atau disentuh
DO : pasien tampak meringis
Terpasang DC, terpasang infus RL 16 tpm,
Riwayat kesehatan masa lalu : tidak ada
Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada
Penyakit keturunan :
DM
Asma
Hipertensi
Jantung
Lain: tidak ada
Riwayat kecelakan atau pembedahan sebelumnya : tidak ada
Riwayat alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh : tidak ada
Genogram :

Keterangan :

: Perempuan
 : Laki laki

Garis putus putus : satu rumah

: pasien

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit bronktis: Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC : Ya/Tidak;
Emphysema:Ya/Tidak; Pneumonia: Ya/Tidak
 Merokok : Ya/Tidak
 Respirasi : 22x/menit; Dalam/Dangkal; Reguler/Ireguler; Simetris/tidak
 Penggunaan otot bantu pernafasan : Ya/Tidak
 Fremitus : Ya/Tidak
 Nasal faring : Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Throax :
a. Inspeksi : simetris, tidak ada pertembuhan rambut, warna kulit merata,
ekspansi dada simetris, dan tidak ada edem
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah dada
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : terdengar suara napas normal, tanpa ada mengi, stridor,, atau suata
napas abnormal lainnya
2. Sistem Kardiovaskuler
 Riwayat penyakit : Hipertensi: Ya/Tidak; Penyakit Gangguan Jantung :
Ya/Tidak
 Edema kaki : Ya/Tidak
  Phlebitis : Ya/Tidak
 Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia : Ya/Tidak
 Palpitasi : Ya/Tidak
 Rasa kebas/kesemutan : Ya/Tidak di ekstremitas kaki kiri
 Batuk darah : Ya/Tidak
 TD : 120/90 mmHg; Pengukuran di lengan kiri atas;
Posisi pengukuran : Tidur/Berdiri/Duduk
 Nadi : 90 x/menit diukur di
carotis/temporal/jugular/radial/femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis
 Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
 CRT : kurang dari 4 detik
 Homans sign : nyeri betis pada saat dorsofleksi kaki dengan lutut
diluruskan dibagian kaki kiri
 Abnormalitas kuku : normal
 Perubahan kulit : kulit juga tampak menipis, keriput, kulit wajah
mengendur, muncul bercak bercak kecokelatan
 Membran mukosa : pucat
 Pemeriksaan kardio :
a. Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : iktus cordus teraba di intercostal 5, detak jantung teraba.
Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : terdapat bunyi ketika diperkusi
d. Auskultasi : terdapat suara jantung s1 dan s2, tidak ada suara tambahan
pada auskultasi
3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 40kg TB : 145cm IMT : 27 kg/m2
b. Tidak ada penurunan atau kenaikan berat badan dalam waktu sebulan
terakhir
 Biokimia
Hb : 9,7 g/dl hmt : 27.4 % Serum glukosa : 105 g/dl

 Clinical Sign
a. Turgor Kulit : 2-5 detik
b. Membran mukosa : pucat
c. Edema : Ya/Tidak, di seluruh tubuh, periorbital atau bagian lain, sebutkan
tidak terkaji
d. Ascites : Ya/Tidak; Derajat:……………..
e. Pembesaran tiroid: Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut: tidak ada gigi
g. Kondisi lidah: lembab
h. Halitosis: Ya/Tidak
i. Hernia: Ya/Tidak
j. Massa Abdomen: Ya/Tidak, di………..
k. Bising usus : 18x/menit
l. Data tambahan dalam pemeriksaan abdomen
Inspeksi : bentuk simetris dan tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus 18x/menit
Perkusi : suara perkusi timpani pada kuadran kiri atas dan redup
pada kuadran kanan atas
Palpasi : tidak teraba massa dan terdapat nyeri tekan pada abdomen
sebelah kanan
 Diet
a. Pola makan sebelum dirawat : 3x/sehari waktu: pagi, siang, dan sore
b. Ada larangan/pantangan makanan: Ya/Tidak
c. Penggunaan suplemen makanan: Ya/tidak
d. Kehilangan nafsu makan: Ya/tidak
e. Mual/muntah: Ya/tidak
f. Alergi makanan: Ya/tidak
 g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Ya/tidak
h. Masalah dalam menelan: Ya/tidak
i. Gigi palsu : tidak ada
j. Penggunaan diuretic: Ya/tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat: 3x/sehari; porsi makan tidak habis
l. Kebutuhan cairan selama sakit: cairan infus RL
m. Balance cairan selama 24 jam

Intake Output Balance cairan

Parenteral: 500 cc Urine : 1500 cc Input – output : 175
Makan + minum : IWL : (15xBB(40kg)/24 cc
1.450 cc jam = 25 cc
Ket : pasien meminum Feses : 100 cc
Jus buavita, sari
Drain : 150 cc
kacang hijau, dan air
putih
Total :1.950 cc Total : 1.775cc

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing : Ya/Tidak
 Sakit kepala : Ya/Tidak
 Kesemutan/kebas/lemah : Ya/Tidak
 Riwayat stroke : Ya/Tidak
 Kejang : Ya/tidak
 Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak, tapi tidak terlalu parah
 Glaukoma : Ya/tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu penglihatan: ya/tidak,
sebutkan….
 Kehilangan daya pendengaran : Ya/Tidak, tapi tidak terlalu parah
 Tingkat kesadaran :
 GCS : E4 M6 V5 = 15
 Facial droop : Ya/Tidak
 Paralisis : Ya/Tidak
  Nyeri : Ya/Tidak
P : post operasi orif fraktur femur
Q : tertusuk tusuk
R : lokasi di paha atas nyebar ke seluruh badan
S : skala 6
T : saat diangkat nyeri itu kembali muncul
5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit : menyapu halaman di depan rumah
 Kegiatan senggang : istirahat dan mengobrol dengan keluarga atau tetangga
 Tidur malam : Ya/Tidak, 7 jam, Tidur siang : Ya/Tidak
 Kesulitan untuk tidur: Ya/Tidak; Insomnia : Ya/Tidak
 Sulit bangun tidur : Ya/Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur : Ya/Tidak
 Rentang gerak : abnormal
 Kekuatan otot :
Tangan kanan kekuatan otot :3
Tangan kiri kekuatan otot :3
Kaki kanan kekuatan otot :3
Kaki kiri kekuatan otot :1
Interpretasi kekuatan otot dinilai dalam derajat :
5 : kekuatan normal seluruh gerakan dapat dilakukan berulang ulang tanpa
terlihat adanya kelelahan
4 : seluruh geakan otot dapat dilakukan dengan benar dan dapat melawan
tahan ringan dan sedang dari pemeriksa
3 : dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat
2 : didapatkan gerakan tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat
(gravitasi)
1 : kontraksi minimal dapat terasa atau teraba pada otot yang bersangkutan
tanpa mengakibatkan gerakan
 Deformitas : ya ada kelainan bentuk sendi karena post operasi pemasangan
orif
  Kemampuan ADL’s
(menggunakan kode 3 = independent, 2 = butuh bantuan, 1 = dependent√

1 2 3
BAB √
BAK √
Menggunakan √
Toilet
Berdandan √
Makan √
Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √
Naik Tangga √
Mandi √

 Data tambahan :
Inspeksi : terdapat benang jahitan di paha bagian atas sepanjang sekitar 6cm,
dan disekitar luka kotor terdapat cairan coklat campur darah serta bau. Luka
jahitan rapi
Palpasi : saat luka disentuh untuk perawatan luka pasien kesakitan, luka
pasien bagus tidak ada pembengkakan dan kemerahan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
6. Sitem Integumen
 Riwayat alergi : tidak ada
 Riwayat imunisasi : pasien mengatakan lupa
 Transfusi darah : Ya/Tidak, Kapan Terakhir dilakukan….
 Temperatur kulit :37,3oC
 Diaphoresis : Ya
  Integritas kulit : bagus/Kurang; Scar : Ya/tidak, lokasi : femur Sinitra
 Rash : Ya/Tidak
 Ulcer : Ya/Tidak
 Luka bakar : Ya/Tidak
 Edema : Tidak ada
7. Sistem Eliminasi
 Fecal
a). Frekuensi BAB : 1x/hari (selama di rumah sakit)
b) Karakteristik feses
Konsistensi : keras
Warna : kuning kecoklatan
Bau :khas feses
c). Penggunaan laxative : Ya/Tidak
d). Perdarahan per anus : Ya/Tidak
e). Hemoroid : Ya/Tidak
 Bladder
a. Inkotinensia: Ya/Tidak, Kapan……….
b. Urgensi: Ya/Tidak
c. Retensi urin: Ya/Tidak
d. Frekuensi BAK : ….. x/hari (terpasang kateter)
e. Karakteristik Urin: Kuning
f. Volume urin: 1500 cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi : tidak terkaji
 Akseptor KB : Ya/Tidak
 Kegiiatan sexual teratur : Ya/Tidak
 Perempuan :
a. Usia menarche : tidak terkaji
 b. Durasi menstruasi : tidak terkaji
c. Periode menstruasi : tidak terkaji
d. Waktu menstruasi terakhir : tidak terkaji
e. Hamil : Ya/Tidak
f. Perdarahan diantara waktu menstruasi : Ya/Tidak
g. Menopouse : Ya/Tidak, sudah berapa lama: 19 tahun
h. Vagina discharge : tidak terkaji
i. Pemeriksaan payudara sendiri : tidak terkaji
j. Terapi hormonal : tidak terkaji
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai/Kepercayaan
Agama yang dianut agama islam, kegiatan keagamaan yang dijalani : sholat 5 waktu
dan mengaji, nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan tidak ada
2. Koping/Stress
Pasien merasa stress : Ya/Tidak
Faktor penyebab stres : karena kepikiran mau operasi
Cara mengatasi permasalahan : pasien mengatakan mengatasi dengan beristigfar dan
mendengarkan murotal dan berdoa agar operasinya berjalan dengan lancar
Status emosional : tampak cemas
3. Hubungan
Tinggal dengan : pasien mengatakan tinggal bersama suaminya dan berdampingan
rumah dengan anaknya
Orang yang mendukung : pasien mengatakan keluargnya sangat mendukung untuk
penyembuhan sakitnya tersebut
E. Defisit Pengetahuan/Pendidikan Kesehatan klien
Mencuci tangan sebelum dan sesudah bersentuhan dengan orang lain atau benda
Memakai masker saat mengobrol dengan teman sekamar dan banyak meminum air putih
F. Discharge Planning : memberitahu pasien untuk jangan terlalu beraktivitas yang
berlebihan, minum air putih yang banyak serta makan yang teratur
G. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 05.12.2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 9.7 12.0 – 16.0 g/dl
Eritrosit 3.05 4.00 – 11.00 10^6/uL
Hematokrit 27.4 36.0 – 46.0 vol%
Segmen 71 28.0-38.0 %
Creatinin 0.27 3.50-5.10 mg/dl
Natrium 134.6 137.0 – 145.0 mmol/l
Kalium 3.06 3.50 – 5.10 mmol/l

Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 06.12.2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Natrium 132.2 137.0-145.0 mmol/l
Hemoglobin 11.3 12.0 – 16.0 g/dl
Kalium 3.31 3.50-5.10 mmol/l

Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 07.12.2020 Jam 07:06 pagi

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Natrium 131.8 137.0-145.0 mmol/l

Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 07.12.2020 Jam 18:25

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 11.7 12.0-16.0 g/dl

Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 08.12.2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 9.9 12.0-16.0 g/dl
Data Subyektif :

 kaki sebelah kiri nyeri dan pasien juga mengatakan semua badannya sakit

P : karena patah

Q : seperti tertusuk tusuk

R : lokasi nyeri di bagian kaki kiri paha atas

S : skala 6 pasien tampak meringis

T : nyeri timbul saat kaki digerakkan atau disentuh

 Pasien mengatakan makan 1 sampai 3 sendok saja karena tidak nafsu makan
 Pasien mengatakan nyeri pada luka masih terasa saat bergerak
 Pasien mengatakan kedua kakinya takut digerakkan dan merasa kaku
 Pasien mengatakan aktifitas dibantu oleh anaknya
 Pasien mengatakan seluruh badannya lemas dan sakit

Data Objektif

 Pasien tampak meringis

 Bersikap Protektif (waspada posisi menghindrai nyeri)
 Frekuensi nadi meningkat
 TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, RR : 20x/menit, S : 37,3oC
 Otot pengunyah lemah
 Otot menelan lemah
 Membran mukosa pucat
 Natrium : 131.8 mmol/l
 Hemoglobin : 9.9 g/dl
 Kekuatan otot menurun
 Tangan kanan kekuatan otot :3
Tangan kiri kekuatan otot :3
Kaki kanan kekuatan otot :3
Kaki kiri kekuatan otot :1
 Rentang gerak menurun
 Gerakan terbatas
 Fisik pasien lemah
 Terpasang kateter urin
 Terpasang drain dibagian bawah luka operasi
 Rencana Rindakan Operasi : Orif
 Pemberian antibiotic Pre Operasi : Anbacym (ST)
 Hasil Rontegen :
- Femur/coloum femur DWS LAT/Series Desc : Lateral Modality : CR
- Femur/coloum femur DWS Ap/Series Desc : Ap
- Hasil EKG : Sinus Rhytm
 Tindakan Post Operasi :
- Anbacim 2x1gram
- PCT 4x500gr
- Cek Hb
- Foto rontegen femur
H. Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

07. 12 .2020 Paracetamol IV 3x500gram Obat yang
memiliki efek
06:00 dan 16:00
untuk
mengurangi rasa
sakit (analgesic)
dan menurunkan
demam
(antipiretik)
08.12.2020 Anbacim IV 2x2 gram Obat untuk
mengobati
06:00
berbagai infeksi
bakteri. Obat ini
 termasuk
golongan obat
yang dikenal
sebagai antibiotic
sefalosporin
ANALISA DATA

No DATA MASALAH PENYEBAB

1 DS : kaki sebelah kiri nyeri dan pasien Nyeri Akut Agen pencedera fisik
juga mengatakan semua badannya sakit
(mis.inflamasi,
P : karena patah
Q : seperti tertusuk tusuk iskemia, neoplasma)
R : lokasi nyeri di bagian kaki kiri paha
atas
S : skala 6 pasien tampak meringis
T : nyeri timbul saat kaki digerakkan atau
disentuh
DO :
-Pasien tampak meringis
-Bersikap Protektif (waspada posisi
menghindrai nyeri)
-Frekuensi nadi meningkat
-TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, RR :
20x/menit, S : 37,3oC
2 DS : pasien mengatakan makan 1 sampai Defisit Nutrisi faktor psikologis (mis.
3 sendok saja karena tidak nafsu makan stress, keengganan
DO : untuk makan).
-Otot pengunyah lemah
-Otot menelan lemah
-Membran mukosa pucat
-Natrium : 131.8 mmol/l

3 DS : Gangguan Mobilitas Gangguan

-Pasien mengatakan nyeri pada luka
Fisik Muskuloskeletal
masih terasa saat bergerak
-Pasien mengatakan kedua kakinya takut
digerakkan dan merasa kaku
-Pasien mnegtakan aktifitas dibantu oleh
anaknya
DO :
-Kekuatan otot menurun
Tangan kanan kekuatan otot : 3
Tangan kiri kekuatan otot :3
Kaki kanan kekuatan otot :3
Kaki kiri kekuatan otot :1
-Rentang gerak menurun
 -Gerakan terbatas
-Fisik lemah
-Terpasang kateter urin
-Terpasang drain dibagian bawah luka –
operasi femur
4 DS : Pasien mengatakan seluruh Risiko Infeksi Efek prosedur invasif
badannya lemas dan sakit
DO :
Pasien tampak lemah
S : 37,3oC
-Hemoglobin : 9.9 g/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT SDKI

1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma)

2. Defisit nutrisi b/d faktor psikologis (mis. stress, keengganan untuk makan)
3. Gangguan Mobilitas fisik b/d gangguan musculoskeletal
4. Risiko infeksi b/d efek prosedur invasife

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

1 Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
pencedera fisik keperawatan selama 3x24 1.1 Memberikan teknik non
(mis.inflamasi, iskemia, jam diharapkan nyeri akut farmakologis untuk
neoplasma) teratasi dengan kriteria : mengurangi rasa nyeri
Tingkat Nyeri : (tarik nafas dalam)
- Keluhan nyeri 1.2 Mengidentifikasi skala
dipertahankan pada skala nyeri
3 dan ditingkatkan ke 1.3 Mengkolaborasi pemberian
skala 4 analgesic
- Meringis dipertahankan 1.4 Menjelaskan strategi
pada skala 2 dan meredakan nyeri
ditingkatkan ke skala 5
- Sikap protektif
dipertahankan pada skala
3 dan ditingkatkan ke
skala 5
- Gelisah dipertahankan
pada skala 4 ditingkatkan
ke skala 5
- Kesulitan tidur
dipertahankan pada skala
 3 dan ditingkatkan ke
skala 5
Ket nilai :
(1) Meningkat
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) Menurun
2 Defisit nutrisi b/d faktor Setalah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
psikologis (mis. stress, keperawatan selama 3x24 2.1 Mengidentifikasi makanan
keengganan untuk makan) jam diharapkan defisit yang disukai
nutrisi teratasi dengan 2.2 Mengajurkan posisi duduk,
kriteria : jika mampu
Status Nutrisi 2.3 Mengkolaborasikan
- Porsi makanan yang pemberian medikasi
dihabiskan dipertahankan sebelum makan
pada skala 2 dan
ditingkatkan ke skala 3
Ket nilai :
(1) Menurun
(2) Cukup menurun
(3) Sedang
(4) Cukup meningkat
(5) Meningkat

- Nafsu makan
ditpertahankan pada skala
3 dan ditingkatkan ke
skala 5
- Membran mukosa
dipertahankan pada skala
3 dan ditingkatkan ke
skala 5
Ket nilai :
(1) Memburuk
(2) Cukup memburuk
(3) Sedang
(4) Cukup membaik
(5) Membaik
3 Gangguan Mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
b/d gangguan keperawatan dalam 3x24 3.1 Mengidentifikasi adanya
musculoskeletal jam diharapkan gangguan nyeri/keluhan fisik lainnya
mobilitas fisik teratasi 3.2 Mengidentifikasi toleransi
dengan kriteria hasil : fisik melakukan
Mobilitas Fisik pergerakan
- Pergerakan ekstermitas 3.3 Melibatkan keluarga untuk

4 Risiko infeksi b/d efek
prosedur invasife
dipertahankan pada skala membantu pasien dalam
2 dan ditingkatkan ke meningkatkan pergerakan
skala 4 3.4 Menjelaskan tujuan dan
- Kekuatan otot prosedur mobilitas
dipertahankan pada skala
1 dan ditingkatkan ke
skala 3
- Rentang gerak
dipertahankan pada skala
2 dan ditingkatkan ke
skala 5
Ket nilai :
(1) Menurun
(2) Cukup menurun
(3) Sedang
(4) Cukup meningkat
(5) Meningkat
- Nyeri dapat dipertahankan
pada skala 1 dan
ditingkatkan ke skala 4
- Kecemasan dapat
dipertahankan pada skala 3
dan ditingkatkan ke skala 5
Ket nilai:
(1) Meningkat
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) Menurun
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
keperawatan selama 3x24 4.1 Memonitor tanda dan
jam diharapkan resiko gejala infeksi lokal dan
infeksi dapat teratasi dengan sistemik
kriteria : 4.2 Memberikan perawatan
Tingkat Infeksi luka
- Kemampuan mengikuti 4.3 Mencuci tangan sebelum
perintah dipertahankan dan sesudah kontak dengan
pada skala 3 dan pasien dan lingkungan
ditingkatkan ke skala 4 pasien
- Kemampuan mengingat 4.4 Mengajarkan cara mencuci
peristiwa dipertahankan tangan yang benar
pada skala 2 dan
ditingkatkan ke skala 5
Ket nilai :
(1) Menurun
 (2) Cukup menurun
(3) Sedang
(4) Cukup meningkat
(5) Meningkat

- Gelisah dipertahankan
pada skala 3 dan
ditingkatkan ke skala 4
Ket nilai :
(1) Meningkat
(2) Cukup meningkat
(3) Sedang
(4) Cukup menurun
(5) Menurun

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (TANGGAL/JAM) PARAF
DX
1 7 Manajemen Nyeri S : pasien mengatakan masih nyeri Husniah
Desember 1.1 Memberikan teknik O : pasien tampak meringis
2020 non farmakologis A : masalah keperawatan nyeri akut
Jam 11:00 untuk mengurangi belum teratasi
rasa nyeri (tarik No Indikator sebelulm sesudah
nafas dalam) 1 Keluhan 1 2
1.2 Mengidentifikasi nyeri
skala nyeri 2 Meringis 1 2
1.3 Mengkolaborasi 3 Sikap 1 2
pemberian protektif
analgesic 4 Gelisah 1 2
1.4 Menjelaskan 5 Kesulitan 1 2
strategi meredakan P : lanjutan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, dan
nyeri 1.4
2 7 Manajemen Nutrisi S : pasien mengatakan makan hanya 1 Husniah
Desember 2.1 Mengidentifikasi sampai 3 sendok saja
2020 makanan yang O : membran mukosa pucat
Jam 11:30 disukai A : masalah deficit nutrisi belum teratasi
2.2 Mengajurkan posisi No Indikator sebelum sesudah
duduk, jika mampu 1 Porsi 1 2
2.3 Mengkolaborasikan makanan
pemberian yang
medikasi sebelum dihabiskan
makan 2 Nafsu 1 2
 makan
3 Membran 1 2
mukosa
P : lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, dan 2.3
3 7 Dukungan Mobilisasi S : pasien mengatakan nyeri pada luka Husniah
3.1 Mengidentifikasi masih terasa saat bergerak dan aktivitas
desember
adanya dibantu oleh anaknya
2020 nyeri/keluhan fisik O : Rentang gerak menurun, gerakan
lainnya terbatas, dan fisik lemah
Jam 11:00
3.2 Mengidentifikasi A : masalah keperawatan ganggguan
toleransi fisik mobilitas fisik belum teratasi
melakukan No Indikator sebelum sesudah
pergerakan 1 Pergerakan 1 1
3.3 Melibatkan ekstermitas
keluarga untuk 2 Kekuatan 1 1
membantu pasien otot
dalam 3 Rentang 1 1
meningkatkan gerak
pergerakan P : lanjutkan intervensi 3.1, 3.2, 3.3,
3.4 Menjelaskan tujuan dan 3.4
dan prosedur
mobilitas
4 8 Pencegahan Infeksi S : Pasien mengatakan seluruh badannya Husniah
Desember 4.1 Memonitor tanda lemas dan sakit
2020 dan gejala infeksi O : Pasien tampak lemah, S : 37,3oC;
Jam 09:00 lokal dan sistemik Hemoglobin : 9.9 g/dl
4.2 Memberikan A : masalah keperawatan risiko infeksi
perawatan luka belum teratasi
4.3 Mencuci tangan No Indikator sebelum sesudah
sebelum dan 1 Kemampuan 3 4
sesudah kontak mengikuti
dengan pasien dan perintah
lingkungan pasien 2 Kemampuan 3 4
4.4 Mengajarkan cara mengingat
mencuci tangan peristiwa
yang benar 3 Gelisah 1 2
P : lanjutkan intervensi 4.1, 4.2, 4.3, dan
4.4
1 8 Manajemen Nyeri S : pasien mengatakan masih nyeri Husniah
desember 1.1 Memberikan teknik sehabis operasi kemarin
2020 non farmakologis O : pasien tampak meringis saat lukanya
Jam 11:00 untuk mengurangi diangkat
rasa nyeri (tarik A : masalah keperawatan nyeri akut
nafas dalam) belum teratasi
1.2 Mengidentifikasi No Indikator sebelulm sesudah
skala nyeri 1 Keluhan 1 2
 1.3 Mengkolaborasi nyeri
pemberian 2 Meringis 1 2
analgesic 3 Sikap 1 2
1.4 Menjelaskan protektif
strategi meredakan 4 Gelisah 1 2
nyeri 5 Kesulitan 1 2
P : lanjutan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, dan
1.4
2 8 Manajemen Nutrisi S : pasien mengatakan makan hanya 1 Husniah
desember 2.1 Mengidentifikasi sampai 3 sendok saja
2020 makanan yang O : membran mukosa pucat
Jam 11:00 disukai A : masalah deficit nutrisi belum teratasi
2.2 Mengajurkan posisi No Indikator sebelum Sesudah
duduk, jika mampu 1 Porsi 1 2
2.3 Mengkolaborasikan makanan
pemberian yang
medikasi sebelum dihabiskan
makan 2 Nafsu 1 2
makan
3 Membran 1 2
mukosa
P : lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, dan 2.3
3 8 Dukungan Mobilisasi S : pasien mengatakan nyeri pada luka Husniah
desember 3.1 Mengidentifikasi masih terasa saat bergerak atau diangkat
2020 adanya dan aktivitas dibantu oleh anaknya
Jam 11:00 nyeri/keluhan fisik O : Rentang gerak menurun, gerakan
lainnya terbatas, dan fisik lemah
3.2 Mengidentifikasi A : masalah keperawatan ganggguan
toleransi fisik mobilitas fisik belum teratasi
melakukan No Indikator sebelum sesudah
pergerakan 1 Pergerakan 1 1
3.3 Melibatkan ekstermitas
keluarga untuk 2 Kekuatan 1 1
membantu pasien otot
dalam 3 Rentang 1 1
meningkatkan gerak
pergerakan P : lanjutkan intervensi 3.1, 3.2, 3.3,
3.4 Menjelaskan tujuan
dan prosedur dan 3.4
mobilitas
4 9 Pencegahan Infeksi S : pasien mengatakan seluruh badannya Husniah
desember 4.1 Memonitor tanda lemas dan sakit
2020 dan gejala infeksi O : Pasien tampak lemah, S : 36,5oC
Jam 10:30 lokal dan sistemik A : masalah keperawatan risiko infeksi
4.2 Memberikan belum teratasi
perawatan luka No Indikator sebelum sesudah
 4.3 Mencuci tangan 1 Kemampuan 3 4
sebelum dan mengikuti
sesudah kontak perintah
dengan pasien dan 2 Kemampuan 3 4
lingkungan pasien mengingat
4.4 Mengajarkan cara peristiwa
mencuci tangan 3 Gelisah 1 2
yang benar P : lanjutkan intervensi 4.1, 4.2, 4.3, dan
4.4
1 9 Manajemen Nyeri S : pasien mengatakan masih nyeri Husniah
desember 1.1 Memberikan teknik O : pasien tampak kesakitan saat
2020 non farmakologis lukanya diangkat
Jam 11:00 untuk mengurangi A : masalah keperawatan nyeri akut
rasa nyeri (tarik belum teratasi
nafas dalam) No Indikator sebelulm sesudah
1.2 Mengidentifikasi 1 Keluhan 1 2
skala nyeri nyeri
1.3 Mengkolaborasi 2 Meringis 1 2
pemberian 3 Sikap 1 2
analgesic protektif
1.4 Menjelaskan 4 Gelisah 2 3
strategi meredakan 5 Kesulitan 1 2
nyeri P : lanjutan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, dan
1.4
2 9 Manajemen Nutrisi S : pasien mengatakan makanan dari Husniah
desember 2.1 Mengidentifikasi rumah sakit habis dimakan
2020 makanan yang O : membran mukosa lembab
Jam 11:00 disukai A : masalah defisit nutrisi teratasi
2.2 Mengajurkan posisi sebagian
duduk, jika mampu No Indikator sebelum sesudah
2.3 Mengkolaborasikan 1 Porsi 2 4
pemberian makanan
medikasi sebelum yang
makan dihabiskan
2 Nafsu 2 5
makan
3 Membran 2 5
mukosa
P : lanjutkan intervensi 2.2
3 9 Dukungan Mobilisasi S : pasien mengatakan nyeri pada luka Husniah
desember 3.1 Mengidentifikasi masih terasa saat diangkat dan aktivitas
2020 adanya dibantu oleh anaknya
Jam 11:00 nyeri/keluhan fisik O : Rentang gerak menurun, gerakan
lainnya terbatas, dan fisik lemah
3.2 Mengidentifikasi A : masalah keperawatan ganggguan
toleransi fisik mobilitas fisik belum teratasi
 melakukan No Indikator sebelum sesudah
pergerakan 1 Pergerakan 1 2
3.3 Melibatkan ekstermitas
keluarga untuk 2 Kekuatan 1 2
membantu pasien otot
dalam 3 Rentang 1 2
meningkatkan gerak
pergerakan P : lanjutkan intervensi 3.1, 3.2, 3.3,
3.4 Menjelaskan tujuan dan 3.4
dan prosedur
mobilitas