STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S HIPERTENSI DI RST dr.

SOEDJONO MAGELANG RUANG MELATI

DISUSUN OLEH :
I MADE JULI ARTA ARIZONA
203203032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN HIPERTENSI DI RST

dr. SOEDJONO MAGELANG RUANG MELATI

Telah disetujui Pada Hari :

Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(…..........................…..) (…………… . ………..) (…………………………..)

Nama Mahasiswa : I Made Juli Arta Arizona
Tempat Praktik : RST dr. Soedjono Magelang
Tanggal Praktik : 4 Januari-21 Januari2021
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2021
Sumber data : Pasien

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM :
Nama Klien : Ny. S
Umur : 75 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kaponan pakis Magelang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal masuk : 11 Januari 2021
Ruang : Melati
Diagnosa Medis : Cephalgia nausea vomitus hipertensi

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Pasien megatakan nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu, nyeri terasa nyut-
nyutan, pandangan kabur,mual dan muntah

Keluhan utama saat ini : nyeri kepala, pandangan kabur, mual dan muntah

Riwayat kesehatan masa lalu : -

Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada masalah

Penyakit keturunan : tidak ada

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya : tidak ada

Riwayat Alergi : Tidak ada

pengobatan yang pernah diperoleh :

Genogram
 : laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : ya
 Sputum : Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Tidak; Asthma: Tidak; TBC: Tidak;
Emphysema: Tidak; Pneumonia: Tidak
 Merokok : Tidak; Sehari berapa pak: - ;Nilai Pack of Year: -
 Respirasi 20x/menit; Dalam, Regular, Simetris
 Penggunaan otot bantu pernapasan: ya
 Fremitus : Ya
 Nasal flaring: Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : Bentuk dada normal chest, pengembangan paru simetris
antara paru kanan dan kiri, tak ada lesi

b. Palpasi : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris, getaran

dinding dada kanan dan kiri simetris

c. Perkusi : sonor

d.Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada semua lapang paru dan suara
yang timbul halus.

e. Data Tambahan Lain-lain: -

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: ya; Penyakit gangguan jantung:
Tidak
 Edema kaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Tidak; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Tidak di ekstremitas: -
 Batuk darah : Tidak
 TD : 148/82 mmHg, pengukuran di lengan kanan; Posisi
pengukuran: Tidur
 Nadi 84x/menit diukur di radial
 Kualitas nadi : kuat
 CRT <2 detik
 Homans sign : tidak ada masalah
 Abnormalitas kuku: tidak ada masalah
 Perubahan kulit : kulit pucat
 Membran mukosa : kering
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi : tidak terlihat pulsasi iktus cordis

b. Palpasi : iktus cordis tidak teraba

c. Perkusi : pekak
 d. Auskultasi : BJ I BJ II ireguler murmur (+)

e. Lain-lain :-

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
BB : 53 kg, TB : 158 cm, IMT : 18.6 gizi cukup, LiLA : -
Tidak ada perubahan berat badan dalam 1 bulan terakhir

 Biokimia
WBC : 6400 Ureum : 32
RDW-CV : 13,8 Creatinin : 0,8

 Clinical sign
a. Turgor kulit :-
b. Membran mukosa: kering
b. Edema : Ya
c. Ascites : Tidak; Derajat: -
d. Pembesaran tiroid: Tidak
e. Kondisi gigi dan mulut: normal, bersih, tidak ada lesi
f. Kondisi lidah: bersih dan normal
g. Halitosis:Ya
h. Hernia: Tidak
i. Massa abdomen : Tidak
j. Bising usus: 12x/menit
k. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi: cembung, supel, bising usus (+), warna kulit abdomen
sawo matang, perut buncit, keadaan umbilkius bersih, tak ada lesi
dan tak ada hematoma
Auskultasi: bising usus 12x/menit,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Timpani

 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: 3x/sehari; waktu: pagi, siang, malam
b. Ada larangan/pantangan makanan: Tidak
c. Penggunaan suplemen makanan: Tidak
d. Kehilangan nafsu makan: Tidak
e. Mual/Muntah: Tidak
f. Alergi makanan: Tidak
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak
h. Masalah dalam menelan: Tidak
i. Gigi Palsu: Tidak
j. Penggunaan diuretik: Tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat 3x/sehari; waktu pagi, siang, malam
l. Kebutuhan cairan selama sakit : -
Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: Urine...................cc Input – output :
…………………….cc IWL.....................cc …………….cc
Makan + minum : Feses....................cc
……………..cc Muntah................cc
Drain...................cc
Darah....................cc
Total..................cc Total....................cc

n. Data tambahan : terpasang infus Asering 20 tpm

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan : Ya
 Sakit kepala : Tidak
 Kesemutan/Kebas/lemah : Tidak
 Riwayat stroke : Tidak
 Kejang : Tidak
 Kehilangan daya penglihatan : Tidak, pemeriksaan visus: -
 Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak; Alat bantu pengelihatan:
Tidak, sebutkan: -
 Kehilangan daya pendengaran: Tidak, Alat bantu dengar: Tidak
 Pengecap : tidak ada masalah
 Pengidu : tidak ada masalah
 Peraba :
 Status mental tidak ada masalah
Orientasi : Waktu: Normal, Tempat: Normal, Orang: Normal,
Situasi: Normal
 Tingkat kesadaran :
 GCS :E4 M6 V 5 Total: 15
 Afek (gambarkan) : pasien terlihat lemas dan pucat
 Memori :
saat ini : pasien mampu menjelaskan keadaannya saat ini
masa lalu : pasien mampu menjelaskan mengapa dia dibawa
 ke rumah sakit
 Pupil: isokor
 Facial droop: Tidak
 Postur tubuh: normal
 Reflek tendon: normal
 Paralisis: Tidak
 Nyeri: Tidak

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: IRT
 Kegiatan senggang: -
 Kondisi keterbatasan: tidak ada
 Tidur malam: Ya, 8 jam, Tidur siang: Ya
 Kesulitan untuk tidur: Tidak; Insomnia: Tidak
 Sulit bangun tidur: Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Tidak
 Rentang gerak : tidak terbatas
 Kekuatan otot : ekstremitas atas dan bawah kiri dan kanan 5
 Deformitas : tidak
 Postur : normal
 Gaya Berjalan :
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 4=tergantung, 3=dibantu orang lain dan alat,
2=perlu bantuan orang lain, 1=perlu bantuan sebagian, 0=mandiri)

Buang air besar 2

Buang air kecil 2
Menggunakan toilet 2
Berdandan 0
Makan 2
Berpakaian 2
Berpindah tempat 2
Mobilisasi 2
Naik tangga 2
Mandi 2
Ket : pasien membutuhkan bantuan dari orang lain

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi: tidak ada
 Riwayat imunisasi: tidak ada
 Perubahan sistem imun: tidak ada
 Transfusi darah: Tidak
 Temperatur kulit: 36.5oC
 Diaphoresis: tidak
 Integritas kulit: kurang; Scar: Tidak, Rash: Tidak, Laserasi: tidak
 Ulcer: Tidak
 Luka bakar: Tidak
 Pressure Ulcer :-
 Edema :-
 Lain – lain :-

7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB 1x/hari
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : lembek
 Warna : kuning
 Bau : khas
c) Penggunaan laxative : tidak
d) Perdarahan per anus : Tidak
e) Hemoroid : Tidak

b. Bladder
a. Inkotinensia: Tidak
b. Urgensi: tidak
c. Retensi urin: Tidak
d. Frekuensi BAK 2x/hari
e. Karakteristik Urin: warna kuning, bau khas
f. Volume urin ±850 cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak ada masalah
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: pasien mengeluh vaginanya terjadi
pendarahan
 Akseptor KB : ( Ya / Tidak ) ; Jenis: ( Jika Ya tulislah alat KB
yang digunakan dan berapa lama)
 Kegiatan sexual teratur : Ya
 Perempuan:
a. Usia menarkhe:
 b. Durasi menstruasi............hari
c. Periode menstruasi...........hari
d. Waktu menstruasi terakhir:
e. Hamil: Ya/Tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi?Ya/Tidak, seberapa
sering?..............
g. Menopouse: Ya/Tidak, sudah berapa lama:...............
h. Vaginal discharge:.....................
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Ya/Tidak, hasil:.................
j. Pemeriksaan lain:............................
k. Terapi hormonal: Ya/Tidak, sebutkan......................

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut: islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : sholat
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Gaya hidup: biasa saja
Perubahan gaya hidup: tidak ada
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Tidak
Faktor penyebab stres : -
Cara mengatasi permasalahan : cerita dengan keluarga
Status emosional : Tenang
Lain – lain : -
3. Hubungan
Tinggal dengan: anak dan suami
Orang yang mendukung : anak dan suami
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/orang lain: tidak
Kegiatan di masyarakat : membantu tetangga masak jika ada hajatan
Lain – lain : -
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : pasien merasa kurang nyaman
Perilaku klien sesuai dengan situasi : -
Lain – lain : -

E. Pengkajian nyeri
P: nyeri di rasa ketika beraktivitas
Q: nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri berfokus di kepala
S: nyeri skala 4
 T: nyeri hilang timbul
F. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama: Jawa

Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat :

G. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

Menjalani diet dengan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
makanan yang diperbolehkan untuk pasien Hipertensi

H. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interpretasi
RDW-CV 13,8 11.5-14,5% Normal
PLT 192000 154.000-442.000 uL Normal
NEU# 4120 50000-70000 uL Normal
KIMIA KLINIK
SGOT 23 <31 U/L Normal
SGPT 19 <31 U/L Normal
Creatinine 0,8 0.6-1.2 mg/dl Normal
UREUM 32 13-43 mg/dl Normal
HEMATOLOGI
DARAH
LENGKAP
WBC 6400 4000-10.000 uL Normal
LYM% 26,2 25-40 % Normal
MON% 7,2 2-8 g/% Normal
MCHC 34,2 32-36 g/dL Normal
MCH 31,9 22-34 pg Normal
HCT 44 31.9 % Normal
MCV 93 93 fl Normal
HGB 150 11-156 g/dL Normal

I. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

Asering 2x1

Paracetamol 500 TB 3x1

Omeprazole inj 4x1

Domperidon 10 MG TBIV 3x1

Amlodipin 5mg 2x1

ketorolac iv 1x1

NaCl iv
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : pasien mengatakan nyeri di Nyeri Akut Agen Pencedera Fisiologis (Iskemia)
kepala terasa nyut-nyutan
DO :pasien tampak memegangi
kepalanya
P: nyeri di rasa ketika beraktivitas
Q: nyeri di rasakan seperti di tusuk-
tusuk
R: nyeri berfokus di kepala
S: nyeri skala 4
T: nyeri hilang timbul

2 DS:- Risiko Perfusi Hipertensi

DO: Terdapat edema Serebral Tidak
TD: 148/82 Efektif
N : 84
RR : 20x/menit
S : 36,5
Spo2 : 95
Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas) :
1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisiologis (Iskemia)
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b/d Hipertensi
RENCANA KEPERAWATAN
NO
SDKI
DX SLKI SIKI

1 Nyeri Akut b/d Agen L.02011 Manajemen nyeri I.08238

Pencedera Fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x8 jam di Observasi
(Iskemia) harapkan Tingkat nyeri menurun 1. Identivikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Keluhan nyeri 5 menurun frekuensi dan kwalitas nyeri
 Meringis 5 menurun 2. Identifikasi skala nyeri
Meningkat=1 3. Monitoring keberhasilan terapi komplementer
Cukup meningkat=2 Terapuetik
Sedang=3 1. Berikan teknin non farmakologi untuk
Cukup menurun=4 mengurangi rasa nyeri ( relaksasi nafas dalam)
Menurun=5 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
 Tekanan darah 4 cukup membaik Edukasi
 Pola nafas 5 membaik 1. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
 Pola tidur 5 membaik mengurangi rasa nyeri
Mmburuk =1 Kolaborasi
Cukup memburuk=2 1. Pemberian analgesik
Sedang=3
Cukup membaik=4
Membaik=5
2 Risiko Perfusi Serebral L.02014 Pemantauan Tanda Vital I.02060
Tidak Efektif b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x8 jam di
Hipertensi harapkan Perfusi serebral pasien Meningkat Obeservasi
 Sakit kepala 5 menurun 1. Monitor tekanan darah
Skala 2. Monitor nadi
Meningkat=1 3. Monitor pernafasan
Cukup meningkat=2 4. Monitor suhu
Sedang=3
Cukup menurun=4 Terapeutik
Menurun=5 1. atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Tekanan darah sistolik 5 membaik 2. dokumentasi hasil pemantauan
 Tekanan darah diastolik 5 membaik Edukasi
1. Informasikan hasil pemantauan
Mmburuk =1
Cukup memburuk=2 Pemantauan Neurologi I.06197
Sedang=3
Cukup membaik=4 Observasi
Membaik=5 1. Monitor ukuran, bentuk , kesimetrisan, dan
reaksi pupil
L.06053 2. Monitor tanda-tanda vital
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x8 jam 3. Monitor status pernafasan (osimetri nadi)
diharapkan status neurologis membaik 4. Monitor keluhan sakit kepala
5. Monitor reflek kornea
 Reaksi pupil 5 meningkat Terapuetik
Menurun=1 1. Tingkat pemantauan neurologis
Cukup menurun=2 Edukasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI PERTAMA

Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

13 Januari Manajemen nyeri S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di kepala I Made
2021 /jam O : P: nyeri di rasa ketika beraktivitas
08.00 1. Menanyakan lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan Q: nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk
kwalitas nyeri R: nyeri berfokus di kepala
08.05 2. Menanyakan skala nyeri
08.10 S: nyeri skala 4
3. Mengajarkan teknin non farmakologi untuk mengurangi T: nyeri hilang timbul
08.15
08.20
rasa nyeri ( relaksasi nafas dalam A : masalah nyeri belum teratasi
08.22 4. Mengobservasi keberhasilan terapi komplementer P Lanjutkan tindakan (2-6)
5. Mengatur pencahayaan dan kebersihan lingkungan
6. Memberikan ceterolac untuk mengurangi nyeri

13 Januari Pemantauan Tanda Vital I.02060 S:-

2021/jam O: TD 159/90
N 89
08.25 1. Mengobservasi tekanan darah S 36,4
08.27 2. Mengobservasi nadi RR 20
08.30 Spo2 95
3. Mengobservasi suhu
08.32 A : masalah tanda-tanda vital pasien belum teratasi
08.35
4. Mengobservasi respirasi TD
5. Menginformasikan hasil Tanda-tanda vital kepada P: lanjutkan tindakan 1-5
09.00 keluarga Pemantauan Neurologi
Pemantauan Neurologi I.06197 S : pasien mengatakan penglihatan masih kabur
09.10 O : pasien tamapak tidak bisa melihat dari jarak 3 meter
09.20 1. Mengobservasi ukuran, bentuk , kesimetrisan, dan dengan jelas
09.30 reaksi pupil A : masalah neurologi pasien belum teratasi
09.45 2. Mengobservasi tanda-tanda vital P : lanjutkan Tindakan 1-6
09.55 3. Mengobservasi status pernafasan (osimetri nadi)
4. Mengobservasi keluhan sakit kepala
 5. Mengobservasi reflek kornea
6. Mengobservasi tingkat Frekuensi pemantauan
neurologis

IMPLEMENTASI HARI KE DUA

Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUSI PARAF

14 Januari Manajemen nyeri S : pasien mengatakan nyeri dikepala berkurang dan masih I Made
2021/ Jam terasa pusing
11.00 1. Menanyakan skala nyeri O : P: nyeri di rasa ketika beraktivitas
11.05 2. Mengobservasi keberhasilan terapi komplementer Q: nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk
11.10 3. Mengatur pencahayaan dan kebersihan lingkungan
11.15
R: nyeri berfokus di kepala
4. Memberikan ceterolac untuk mengurangi nyeri S: nyeri skala 3
T: nyeri hilang timbul
A : masalah nyeri belum teratasi
P Lanjutkan tindakan (1-4)
14 Januari Pemantauan Tanda Vital I.02060 S:- I Made
2021/jam O: TD 145/89
11.20 N 80
11.25 1. Mengobservasi tekanan darah S 36.8
11.30 2. Mengobservasi nadi RR 22
11.33 Spo2 94
3. Mengobservasi suhu
11.35 A : masalah tanda-tanda vital pasien belum teratasi
4. Mengobservasi respirasi P: pertahankan tindakan 1-5
5. Memberikan informasi hasil Tanda-tanda vital kepada
kelarga Pemantauan Neurologi
S : pasien mengatakan penglihatan masih kabur
11.40 Pemantauan Neurologi I.06197 O : keluhan pasien masih sama
A : masalah neurologi pasien belum teratasi
11.50 1. Mengobservasi ukuran, bentuk , kesimetrisan, dan P : lanjutkan Tindakan 1-6
12.00 reaksi pupil
12.15 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
12.25 3. Mengobservasi status pernafasan (osimetri nadi)
12.30 4. Mengobservasi keluhan sakit kepala
5. Mengobservasi reflek kornea
6. Mengobservasi tingkat Frekuensi pemantauan
neurologis

IMPLEMENTASI HARI KE TIGA

Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

15 Januari S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dan sudah I Made
2021/Jam tidak pusing lagi
08.00 1. Menanyakan skala nyeri O : P: nyeri di rasa ketika beraktivitas
08.05 2. Mengobservasi keberhasilan terapi komplementer Q: nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk
08.10 3. Mengatur pencahayaan dan kebersihan lingkungan
08.15
R: nyeri berfokus di kepala
4. Memberikan ceterolac untuk mengurangi nyeri S: nyeri skala 2
T: nyeri hilang timbul
A : masalah nyeri teratasi
P : pertahankan tindakan (1-3)
15 Januari Pemantauan Tanda Vital I.02060 S:- I Made
2021/Jam O: TD= 150/89
08.20 N =85
08.25 1.Mengobservasi tekanan darah S =36.2
08.27 2.Mengobservasi nadi RR =19
08.30 3.Mengobservasi suhu Spo2= 98
08.32 A : masalah tanda-tanda vital pasien belum teratasi
4.Mengobservasi respirasi
P: pertahankan tindakan 1-5
5.Memberikan informasi hasil Tanda-tanda vital kepada
kelarga Pemantauan Neurologi
08.35 Pemantauan Neurologi I.06197 S : pasien mengatakan penglihatan sudah tidak begitu kabur
08.40 O : pasien tampak bisa melihat tulisan dengan jarak 2 meter
08.45 1. Mengobservasi ukuran, bentuk , kesimetrisan, dan A : masalah neurologi pasien belum teratasi
09.00 reaksi pupil P : lanjutkan Tindakan 1-6
09.10 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
09.20 3. Mengobservasi status pernafasan (osimetri nadi)
4. Mengobservasi keluhan sakit kepala
5. Mengobservasi reflek kornea
6. Mengobservasi tingkat Frekuensi pemantauan
neurologis