FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Yayasan Harapan Bangsa Darussalam

Nama Mahasiswa : Rendi Saputra, S.Kep

NIM : 201490101
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ORANG DEWASA

Nama Pasien : Tn.S

Ruang/Kamar : R. Bedah
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe II
No. Medical Record : 323020
Tanggal Pengkajian : 21 April 2021
Jam : 11.00 WIB
Masuk Rumah Sakit : 17 April 2021
Jam : 11.15 WIB

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur/Tanggal Lahir : 08 Agustus 1967
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Aceh
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bireuen
Identitas Penanggung
Nama : Tn. K
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
Alamat : Bireuen

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : adanya luka yang tidak sembuh-sembuh di kaki kanan yang
disertai dengan nyeri
Kapan : sejak lebih kurang 2 minggu yang lalu
Lokasi : telapak kaki kanan
2. Riwayat Keluhan Utama
Mulai timbulnya keluhan : lebih kurang 2 minggu yang lalu
Sifat keluhan : menetap
Lokasi : telapak kaki kanan
Keluhan lain yang menyertai : nyeri
Faktor pencetus yang menimbulkan serangan: adanya luka pada kaki yang tidak
kunjung sembuh, luka kehitaman dan adanya nanah
Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) : saat melakukan
aktivitas atau menggerakkan kaki
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : minum obat
3. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada : tidak ada nyeri dada
- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS : Compos mentis (GCS 15) E4M6V5
Bentuk dada : : Simetris
Kuku : bersih, tidak ada jamur, tidak ada clubbing finger
Sianosis : tidak ada sianosis
Capillary Refill : >3 detik
Tangan : normal
Kaki : adanya gangguan sensasi rasa
Sendi : normal
- Ictus cordis/Apical Pulse:Teraba
- Vena jugularis : Teraba
- Perkusi : pembesaran jantung : tidak ada gangguan
- Auskultasi : BJ I : normal
BJ II : normal
- Murmur : tidak ada murmur dan bunyi jantung tambahan
4. Sistem Respirasi
- Keluhan : tidak ada keluhan, airway paten, napas reguler
- Inspeksi :
Jejas : tidak ada jejas
Bentuk Dada : Normal dan simetris
Jenis Pernapasan : vesikuler
Irama Napas : teratur
Retraksi otot pernapasan : tidak ada
Penggunaan alat bantu pernapasan : tidak
- Perkusi :
Cairan : tidak ada
Udara : tidak ada
Massa : tidak ada
- Auskultasi :
Inspirasi : Normal
Ekspirasi : Normal
 Ronchi : tidak ada
 Wheezing : tidak ada
 Krepitasi : tidak ada
 Rales : tidak ada
 Clubbing Finger : Normal
5. Sistem Pencernaan
a. Keluhan : tidak ada keluhan, nafsu makan tidak bermasalah
b. Inspeksi :
- Turgor kulit : normal
- Keadaan bibir : lembab
- Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa : normal
Luka/ perdarahan : tidak ada
Tanda-tanda radang : tidak ada
 Keadaan gusi : normal
- Keadaan abdomen
Warna kulit : normal
Luka : tidak ada
Pembesara : normal dan tidak ada pembesaram
- Keadaan rektal
Luka : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Hemmoroid :tidak ada keluhan
Lecet/ tumor/ bengkak : tidak ada

c. Auskultasi :
Bising usus/Peristaltik : 18 x per menit
d. Perkusi : Cairan : normal
Udara : normal
Massa : normal
e. Palpasi :
Tonus otot : normal
Nyeri : tidak ada nyeri
Massa : normal dan tidak teraba massa

6. Sistem Persyarafan
a. Keluhan : sering kebas dan kesemutan pada kaki

b. Keluhan Subyektif (Nyeri)

P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri)

Berjalan atau melakukan aktivitas

Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi

sifat nyeri yang dirasakan
Nyeri tumpul yang dirasakan hilang timbul dengan durasi yang tidak menentu,

R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya)

Telapak Kaki kanan

S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10)

Skala nyeri 5

T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya)

Tidak menentu, biasanya dirasakan 10-15 menit

c. Tingkat kesadaran: compos mentis GCS (E/M/V): 15

d. Pupil : Isokor
e. Kejang : tidak ada riwayat kejang
f. Jenis kelumpuhan : tidak ada
 g. Parasthesia : tidak ada
h. Koordinasi gerak : gangguan berjalan
i. Cranial Nerves : tidak ada keluhan
j. Reflexes : normal

7. Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan : sulit berjalan karena kaki sering kebas dan kesemutan di
tambah lagi kondisi luka yang semakin meluas di telapak kaki kanan
b. Kelainan Ekstremitas : tidak ada
c. Nyeri otot : ada, kadang-kadang
d. Nyeri Sendi : ada, kadang-kadang
e. Refleksi sendi : normal
f. kekuatan otot : normal (mampu menahan gaya gravitasi dan tahanan
berat)
5555 5555
2233 5555

8. Sistem Integumentari
a. Rash : tidak ada
b. Lesi : adanya luka gangren di telapak kaki kanan
c. Turgor : normal
d. Warna : normal
d. Kelembaban : baik
e. Petechie :Tidak ada
f. Lain-lain:………………

9. Sistem Perkemihan
a. Gangguan
b. Alat bantu (kateter, dll)
c. Kandung kencing
d. Produksi urine
e. Intake cairan :
f. Bentuk alat kelamin
g. Uretra
: poliuri ( kencing berlebihan)
: tidak ada
: tidak ada keluhan
: berlebih selama sakit
oral :2500.cc/hr parenteral : 1500cc
: tidak di kaji
: normal

10. Sistem Endokrin

a. Keluhan : tidak ada keluhan
b. Pembesaran Kelenjar : tidak ada
c. Lain – lain : …………………………………………………………
11. Sistem Reproduksi
a. Keluhan : tidak ada keluhan
b. Wanita : Siklus menstruasi : -
 Keadaan payudara : normal
 Riwayat Persalinan: -
 Abortus: -
 Pengeluaran pervagina: -
  Lain-lain:…………………………………………………………………......
c. Pria : Pembesaran prostat : tidak ada
d. Lain-lain:…………………………………………………………………............
12. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)
A. Nutrisi
1.Kebiasaan :
- Pola makan : sering makan buah
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Nafsu makan : tidak ada masalah
- Makanan pantangan : makanan manis serta minuman yang manis
- Makanan yang disukai : segala sesuatu yang berkaitan dengan buah,
seperti salad buah, es buah, soap buah dll
- Banyaknya minuman dalam sehari : ±8 gelas sehari
- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : tidak ada
- BB : 58kg TB :170 cm
- Penurunan BB: tidak ada
2.Perubahan selama sakit : tidak ada perubahan pola makan dan juga nafsu makan

B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : 6-8 x per hari
Warna : kuning
Bau : pesing
b. Perubahan selama sakit : sering BAK, warna kuning pekat, bau tidak
seperti bau Urine biasa

2. Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : 1x sehari
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas feces
Konsistensi : lunak
b. Perubahan selama sakit : BAB 2 hari sekali

C. Olah raga dan Aktivitas

- Kegiatan olah raga yang disukai : tidak pernah lagi berolah raga
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : tidak dilakukan

D. Istirahat dan tidur

- Tidur malam jam : 23.00
Bangun jam : 05.30
- Tidur siang jam : 14.00
Bangun jam : 14.30
- Apakah mudah terbangun : kadang-kadang
- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : tidak ada

Pola Interaksi Sosial

1. Siapa orang yang penting/ terdekat : keluarga
2. Organisasi sosial yang diikuti : tidak ada
 3.Keadaan rumah dan lingkungan : tinggal di daerah padat penduduk
Status rumah : milik pribadi
4. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang
dipercayai/ terdekat :
Iya, jika tidak dapat diselesaikan sendiri
5. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : dengan
musyawarah untuk mencari satu kesepakatan bersama
6. Bagaimana interaksi dalam keluarga : interaksi dan keakrababn terjalin
dengan baik

Kegiatan Keagamaan/ Spiritual

1. Ketaatan menjalankan ibadah : bulan puasa ini pasien tetap berpuasa, namun
saat berbuka pasien mengaku banyak sekali minum minuman yang manis.
semenjak di rawat di RS pasien tidak berpuasa.
2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : mengikuti majlis ta’lim gampong

Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : semua adalah cobaan dari
Allah SWT
2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : Insyaallah jika ada obat akan
sembuh
3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : pasien tampak
kooperatif.

Data Laboratorium & Diagnostik

a. Pemeriksaan Darah
Hasil Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal
17-4-2021 20-4-2021
Hemoglobin 11 -16,5 8,9
Eritrosit 4,20-5,40 3,59
Leukosit 4-10,3 24,63
Trombosit 150-450 352
Hematokrit 37-51 25,4
GDS <140 335
GDP 70-115 423
GD 2 jam PP <140 363

b. Pemeriksaan faeces: Tidak di lakukan

Hasil Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal

 c. Pemeriksaan urine: tidak dilakukan
Hasil Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal

Diagnostik Test
1. Foto Rontgen
a. Foto gigi dan mulut : tidak dilakukan
b. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus : tidak dilakukan
c. Cholescystogram : tidak dilakukan
d. Foto colon : tidak dilakukan

2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus Ultrasonographi :

Biopsy :-
Colonoscopy :-
Dll :-

Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)

 Pembedahan : tidak ada
 Obat : Fosmidex, Lansoprazole dan ketorolac
 Lain-lain : tidak ada
 ANALISA DATA

Data Fokus Masalah (M) Etiologi (E)

Subyektif (S) dan Obyektif (O)
DS : Kerusakan integritas jaringan DM
Pasien mengeluhkan adanya luka di kulit
kaki kanan yang tidak kunjung sembuh
sejak 15 hari SMRS,luka juga disertai Kerusakan reseptor insulin
dengan rasa nyeri

DO : Resistensi insukin
- Terdapat luka gangren di kaki
kanan pasien
- Luka tampak berbau Glukagon meningkat
- Terdapat puss warna kuning
- Luka tampak kehitaman dan
terdapat jaringan nekrotik Katabolisme protein
- Kulit sekitar luka tampak pucat
- Adanya rasa nyeri
- CRT > 3 detik Asam amino meningkat
- GDS 335 mg/dl
- Leukosit : 24,63
glukoneogenesis

penipisan simpanan protein tubuh

Resistensi infeksi menurun

Luka

Pertumbuhan mikroorganisme

infeksi

Gangren

Kerusakan integritas jaringan kulit

DS : Nyeri Akut DM
Pasien mengeluhkan adanya luka di
kaki kanan yang disertai rasa nyeri,
nyeri dirasakan hilang timbul dengan Kerusakan reseptor insulin
durasi yang tidak menentu, kadang-
kadang dirasakan 10-30 menit
Resistensi insukin
DO : Glukagon meningkat
- Pasien tampak meringis menahan
nyeri
- Pasien tampak memegangi area Katabolisme protein
kakinya yang nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Pengkajian nyeri Asam amino meningkat
P : muncul saat menggerakkan
kaki
Q : nyeri tumpul glukoneogenesis
R : kaki kanan
S : skala nyeri 5 (NRS)
T : hilang timbul dengan durasi penipisan simpanan protein tubuh
tidak menentu
- TTV :
TD : 110/80mmHg Resistensi infeksi menurun
N : 90x/i
RR : 20x/i
T : 37,2oC
Luka

Adanya rangsangan reseptor nyeri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

DS : Hambatan mobilitas fisik DM

Pasien mengatakan semenjak
mengalami luka di kaki kanannya
menjadi sulit untuk berjalan dan Kerusakan reseptor insulin
melakukan aktivitas sehingga harus
dibantu oleh keluarga
Resistensi insukin
DO :
- Keadaan umum pasien tampak
lemah Glukagon meningkat
- Pasien dengan luka gangren di
kaki kanan , dengan kondisi
berbau, adanya jaringan nikrotik Katabolisme protein
dan juga pus
- Akral teraba dingin
- CRT > 3 detik Asam amino meningkat
- GDS 335mg/dl
- GDP : 423mg/dl
- Gula darah 2 jam PP : 363mg/dl glukoneogenesis
- ADLs dibantu keluarga
- Pasien tampak hanya berbaring di
bed penipisan simpanan protein tubuh
- Kekuatan Otot :
5555 5555
2233 5555 Resistensi infeksi menurun
 Luka

Pertumbuhan mikroorganisme

infeksi

Gangren

Aktivitas terhambat

Hambatan mobilitas fisik

DS : Ketidakefektifan perfusi DM
Pasien mengatakan sering mengalami jaringan perifer
kebas dan kesemutan pada kedua
kakinya Kerusakan reseptor insulin

DO :
- Terdapat luka gangren pada kaki Resistensi insukin
kanan pasien dengan kondisi
adanya pus dan berbau serta
adanya jaringan nekrotik Glukagon meningkat
- Kondisi sekitar luka tampak pucat
- Adanya penurunan sensasi rasa di
area jari kaki kanan Hiperglikemia
- CRT > 3 detik
- Akral teraba dingin
- Kaki pasien tampak pucat Hemokonsentrasi

Vaskularisasi terganggu

Ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer
 INTERVENSI / PERENCANAAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN HASIL
1 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
jaringan kulit keperawatan selama 3x24
jam integritas jaringan kulit
menunjukkan perbaikan dgn
KH :
1. Tidak ada tanda dan
gejala infeksi pada luka
2. Menunjukkan proses
terjadinya penyembuhan
luka
2 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam nyeri berkurang dengan
KH
1. Pasien tampak rileks
2. Ekspresi wajah tenag
3. Skala nyeri 0-3
4. TTV dalam batas normal
3
4 1.
PERENCANAAN RASIONAL
1. Observasi warna, keadaan luka dan kondisi 1. Untuk melihat adanya proses
sekitar luka penyembuhan ada luka
2. Observasi adanya tanda dan gejala infeksi 2. Deteksi dini adanya tanda
pada luka infeksi dapat mencegah
3. Lakukan perawatan luka dengan prinsip perluasan infeksi pada luka
aseptic 3. Perawatan luka steril dapat
4. Kolaborasi pemberian antibiotik mencegah terjadinya infeksi
pada luka
4. Pemberian antibiotik dapat
mencegah terjadinya infeksi
secara farmakologi
1. Kaji skala nyeri secra komprehensif 1. Mengidentifikasi tingkat nyeri
2. Observasi TTv pasien dan pedoman untuk intervensi
3. Ajarkan relaksasi napas dalam selanjutnya
4. Atur posisi senyaman mungkin 2. Untuk mengevaluasi intervensi
5. Kolaborasi pemberian analgetik 3. Untuk membantu mengurangi
rasa nyeri
4. Membantu pasien untuk
istirahat lebih efektif
5. Untuk Menurunkan nyeri dan
meningkatkan kenyamanan
1. 1.
 CATATAN PERKEMBANGAN (HARI I)

TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD

JAM KEPERAWATAN
Kamis Kerusakan integritas 1. Mengobservasi warna, keadaan S:
22/04/2021 jaringan kulit luka dan kondisi sekitar luka Pasien mengeluhkan jari kaki kanan masih luka yang
2. Mengobservasi adanya tanda dan disertai rasa nyeri
gejala infeksi pada luka
O:
3. Melakukan perawatan luka
- Terdapat luka gangren di jari kaki kanan pasien
dengan prinsip aseptic - Luka tampak kehitaman dengan jaringan
4. Berkolaborasi dalam pemberian nekrotik
antibiotik - Kulit sekitar luka tampak kemerahan
- Adanya sensasi nyeri
- CRT > 3 detik
- GDS 306mg/dl
- Leukosit : 11,81

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
1. Observasi warna, keadaan luka dan
kondisi sekitar luka
2. Observasi adanya tanda dan gejala infeksi
pada luka
3. Lakukan perawatan luka dengan prinsip
aseptik
4. Kolaborasi pemberian antibiotik\

Nyeri Akut 1. Mengkaji skala nyeri secra komprehensif S:

2. Mengobservasi TTv pasien Pasien masih mengeluhkan adanya luka di jari kaki
3. Mengajarkan relaksasi napas dalam kanan yang disertai rasa nyeri, nyeri dirasakan hilang
4. Mengatur posisi senyaman mungkin timbul dengan durasi yang tidak menentu
5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
 O:
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
- Pasien tampak memegangi area kakinya yang
nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Pengkajian nyeri
P : muncul saat menggerakkan kaki
Q : nyeri tumpul
R : kaki kanan
S : skala nyeri 5 (NRS)
T : hilang timbul dengan durasi tidak menentu
- TTV :
TD : 140/90mmHg
N : 90x/i
RR : 20x/i
T : 37,2oC

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji skala nyeri secra komprehensif
2. Observasi TTv pasien
3. Ajarkan relaksasi napas dalam
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Ketidakstabilan kadar 1. Memonitori kadar glukosa darah,sesuai S:
glukosa darah indikasi Pasien mengatakan sering mengalami haus
2. Memonitori tanda dan gejala hiperglikemi, berlebihan, dan juga BAK yang berlebihan
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
O:
letargi, malaise, pandangan kabur, atau sakit
- Keadaan umum pasien tampak lemah
kepala - Pasien dengan luka gangren di jari kaki kanan
3. Memonitori status cairan termasuk input dan - Akral teraba dingin
output sesuai kebutuhan - CRT > 3 detik
4. Berkolaborasi dalam pemberian insulin - GDS 306mg/dl
5. Membatasi makanan sesuai dengan jadwal, - GDP : 265mg/dl
 makanan pembuka dan makanan ringan
6. Membatasi aktifitas fisik
Ketidakseimbangan 1. Memonitori adanya penurunan BB dan gula
nutrisi kurang dari darah
kebutuhan tubuh 2. Memonitori mual dan muntah
3. Memberi diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Berkolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
- Gula darah 2 jam PP : 203mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor kadar glukosa darah,sesuai
indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi,
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
letargi, malaise, pandangan kabur, atau
sakit kepala
3. Monitor status cairan termasuk input dan
output sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian insulin
5. Batasi makanan sesuai dengan jadwal,
makanan pembuka dan makanan ringan
6. Batasi aktifitas fisik
S:
Pasien mengatakan mengalami penurunan berat
badan lebih kurang 3kg dalam 2 minggu terakhir,
saat ini pasien masih tidak nafsu makan dan hanya
sering mengalami haus berlebihan
O:
- BB sebelum sakit : 53kg
- BB setelah sakit : 48kg
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak kurus
- Mukosa bibir kering
- Pasien hanya menghabiskan 3 sendok makan
- Albumin : 3,6
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
2. Monitor mual dan muntah
3. Beri diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN (HARI II)

TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD

JAM KEPERAWATAN
Jumat Kerusakan integritas 1. Mengobservasi warna, keadaan S:
23/04/2021 jaringan kulit luka dan kondisi sekitar luka Pasien mengatakan jari kaki kanan nya masih luka
2. Mengobservasi adanya tanda dan dan belum menunjukkan perbaikan
gejala infeksi pada luka
O:
3. Melakukan perawatan luka
- Terdapat luka gangren di jari kaki kanan pasien
dengan prinsip aseptic - Luka tampak kehitaman dengan jaringan
4. Berkolaborasi dalam pemberian nekrotik
antibiotik - Kulit sekitar luka tampak kemerahan
- Adanya sensasi nyeri
- CRT > 3 detik
- GDS 306mg/dl
- Leukosit : 11,81

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
1. Observasi warna, keadaan luka dan
kondisi sekitar luka
2. Observasi adanya tanda dan gejala infeksi
pada luka
3. Lakukan perawatan luka dengan prinsip
aseptik
4. Kolaborasi pemberian antibiotik\

Nyeri Akut 1. Mengkaji skala nyeri secra S:

komprehensif Pasien mengatakan masih merasakan nyeri di
2. Mengobservasi TTv pasien kakinya yang luka
3. Mengajarkan relaksasi napas
O:
dalam
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
4. Mengatur posisi senyaman
 mungkin - Pasien tampak memegangi area kakinya yang
5. Berkolaborasi dalam pemberian nyeri
analgetik - Pasien tampak gelisah
- Pengkajian nyeri
P : muncul saat menggerakkan kaki
Q : nyeri tumpul
R : kaki kanan
S : skala nyeri 5 (NRS)
T : hilang timbul dengan durasi tidak menentu
- TTV :
TD : 140/90mmHg
N : 90x/i
RR : 20x/i
T : 36,9oC

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji skala nyeri secra komprehensif
2. Observasi TTv pasien
3. Ajarkan relaksasi napas dalam
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Ketidakstabilan kadar 1. Memonitori kadar glukosa darah,sesuai S:
glukosa darah indikasi Pasien mengatakan masih sering mengalami haus
2. Memonitori tanda dan gejala hiperglikemi, berlebihan, dan juga BAK yang berlebihan
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
O:
letargi, malaise, pandangan kabur, atau sakit
- Keadaan umum pasien tampak lemah
kepala - Pasien dengan luka gangren di jari kaki kanan
3. Memonitori status cairan termasuk input dan - Akral teraba dingin
output sesuai kebutuhan - CRT > 3 detik
4. Berkolaborasi dalam pemberian insulin - GDS 306mg/dl
5. Membatasi makanan sesuai dengan jadwal, - GDP : 265mg/dl
makanan pembuka dan makanan ringan - Gula darah 2 jam PP : 203mg/dl
6. Membatasi aktifitas fisik

Ketidakseimbangan 1. Memonitori adanya penurunan BB dan gula
nutrisi kurang dari darah
kebutuhan tubuh 2. Memonitori mual dan muntah
3. Memberi diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Berkolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor kadar glukosa darah,sesuai
indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi,
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
letargi, malaise, pandangan kabur, atau
sakit kepala
3. Monitor status cairan termasuk input dan
output sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian insulin
5. Batasi makanan sesuai dengan jadwal,
makanan pembuka dan makanan ringan
6. Batasi aktifitas fisik
S:
Pasien mengatakan masih lemas, BB belum naik dan
saat ini pasien masih tidak nafsu makan dan hanya
sering minum
O:
- BB sebelum sakit : 53kg
- BB setelah sakit : 48kg
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak kurus
- Mukosa bibir kering
- Pasien hanya menghabiskan 3 sendok makan
- Albumin : 3,6
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
2. Monitor mual dan muntah
3. Beri diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN (HARI III)

TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD

JAM KEPERAWATAN
Sabtu Kerusakan integritas 1. Mengobservasi warna, keadaan S:
24/04/2021 jaringan kulit luka dan kondisi sekitar luka Pasien mengatakan jari kaki kanan nya masih luka
2. Mengobservasi adanya tanda dan dan belum menunjukkan perbaikan meski sudah
gejala infeksi pada luka dilakukan perawatn luka
3. Melakukan perawatan luka
O:
dengan prinsip aseptic - Terdapat luka gangren di jari kaki kanan pasien
4. Berkolaborasi dalam pemberian - Luka tampak kehitaman dengan jaringan
antibiotik nekrotik
- Sudah dilakukan debridement
- Kulit sekitar luka tampak kemerahan
- Adanya sensasi nyeri
- CRT > 3 detik
- GDS 306mg/dl
- Leukosit : 11,81

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
1. Observasi warna, keadaan luka
dan kondisi sekitar luka
2. Observasi adanya tanda dan
gejala infeksi pada luka
3. Lakukan perawatan luka dengan
prinsip aseptik
4. Kolaborasi pemberian antibiotik\

Nyeri Akut 1. Mengkaji skala nyeri secra S:

komprehensif Pasien mengatakan masih merasakan nyeri di
2. Mengobservasi TTv pasien kakinya yang luka, namun nyeri sudh sedikit
3. Mengajarkan relaksasi napas berkurang
 dalam
4. Mengatur posisi senyaman O:
mungkin - Pasien tampak sesekali meringis menahan nyeri
5. Berkolaborasi dalam pemberian - Pasien tampak memegangi area kakinya yang
nyeri
analgetik
- Pasien tampak tenang
- Pengkajian nyeri
P : muncul saat menggerakkan kaki
Q : nyeri tumpul
R : kaki kanan
S : skala nyeri 4 (NRS)
T : hilang timbul dengan durasi tidak menentu
- TTV :
TD : 140/90mmHg
N : 90x/i
RR : 20x/i
T : 36,5oC

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji skala nyeri secra komprehensif
2. Observasi TTv pasien
3. Ajarkan relaksasi napas dalam
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Ketidakstabilan kadar 1. Memonitori kadar glukosa darah,sesuai S:
glukosa darah indikasi Pasien mengatakan masih sering mengalami haus
2. Memonitori tanda dan gejala hiperglikemi, berlebihan, dan juga BAK yang berlebihan
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
O:
letargi, malaise, pandangan kabur, atau sakit
- Keadaan umum pasien tampak lemah
kepala - Pasien dengan luka gangren di jari kaki kanan
3. Memonitori status cairan termasuk input dan - Akral teraba dingin
output sesuai kebutuhan - CRT > 3 detik
4. Berkolaborasi dalam pemberian insulin - GDS 306mg/dl
 5. Membatasi makanan sesuai dengan jadwal,
makanan pembuka dan makanan ringan
6. Membatasi aktifitas fisik
Ketidakseimbangan 1. Memonitori adanya penurunan BB dan gula
nutrisi kurang dari darah
kebutuhan tubuh 2. Memonitori mual dan muntah
3. Memberi diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Berkolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
- GDP : 265mg/dl
- Gula darah 2 jam PP : 203mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor kadar glukosa darah,sesuai
indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi,
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
letargi, malaise, pandangan kabur, atau
sakit kepala
3. Monitor status cairan termasuk input dan
output sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian insulin
5. Batasi makanan sesuai dengan jadwal,
makanan pembuka dan makanan ringan
6. Batasi aktifitas fisik
S:
Pasien mengatakan masih lemas, BB belum naik dan
sampai saat ini pasien masih tidak nafsu makan, mual
muntah disangkal
O:
- BB sebelum sakit : 53kg
- BB setelah sakit : 48kg
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak kurus
- Mukosa bibir kering
- Pasien hanya menghabiskan 3 sendok makan
- Albumin : 3,6
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
2. Monitor mual dan muntah
3. Beri diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien