Disusun Oleh:
Haning Tyas Qotrunada
1811020227
6D/Keperawatan S1
b. Sistem Integumen
Lesi atau luka : tidak ada lesi atau luka
Pruritus : tidak mengalami
Perubahan pigmen kulit : tidak ada pigmen kulit
Kulit kering : kulit kering
Keratosis : tidak ada keratosis
Sering memar/hematoma : jarang terjadi
Kelainan pada rambut/rontok : rambut sering rontok
Kelainan pada kuku : kuku mengeriput
Kelainan pada jari kaki : tidak ada kelainan
Penurunan respons terhadap ketajaman dan ketumpulan: tidak
Penurunan sensitivitas sentuhan: iya
Warna kulit : kuning langsat
Suhu : 36,5°C
Pola penyembuhan luka :-
Ket: sistem integument normal/ tidak ada masalah kesehatan pada sistem
integumen
c. Sistem Hemopoitik
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Pembengkakan kelenjar limfa : tidak ada pembengkakan kelenjar limfa
Conjungtiva anemis : conjungtiva anemis
Muka pucat :-
Kadar haemoglobin : normal
Ket: sistem hemopoitik normal/ tidak ada masalah kesehatan pada sistem
hemopoitik
d. Sistem Pengindraan
Mata
Perubahan pengelihatan : kedua mata sudah rabun
Penggunaan kacamata : menggunakan kacamata
Nyeri pada mata : tidak ada nyeri
Air mata berlebih : tidak ada
Ptosis : tidak
Edema sekitar mata : tidak ada edema
Diplopia : tidak mengalami diploppia
Pengelihatan kabur : pengelihatan mengabur
Kekeringan pada mata : tidak ada
Penggunaan obat tetes mata : jarang menggunakan obat tetes
Fotopobia : tidak ada
Kesulitan menentukan objek yang jauh: klien mengalami kesulitan melihat
objek jauh
Kesulitan menentukan objek yang dekat: tidak mengalami kesuliatan
Adanya halo(seperti melihat pelangi): tidak ada halo disekitar mata
Riwayat infeksi : tidak ada riwayat infeksi
Peningkatan TIO :TIO normal
Riwayat operasi : tidak ada riwayat operasi
Hidung
Mendengkur : tidak mendengkur
Epistaksis : tidak mengalami epitaksis
Iritasi mukosa hidung : tidak ada iritasi pada hidung
Penururnan ketajaman penciumana: penciuman normal
Nyeri pada sinus : tidak ada nyeri pada sinus
Penggunaan obat nasal : tidak pernah menggunakan obat
nasal Riwayat infeksi : tidak ada riwayat infeksi
Ket:
Lidah/Perasa
Penurun sensasi rasa : sensasi rasa normal
Lidah kotor dan pecah-pecah : lidah bersih
Telinga
Simetris : simetris
Tinitus : tidak mengalami tinitus
Penurunan pendengaran kanan/kiri: klien sudah mulai mengalami
penurunan pendengaran
Serumen : ada sedikit serumen
Penggunaan obat tetes telinga/obat lain: tidak menggunakan obat tetes
telinga
Ket: sistem pengindraan normal/ tidak ada masalah kesehatan pada sistem
pengindraan
e. Sistem Pencernaan
Dysphagia : tidak mengalami dysphagia
Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati
Mual/muntah : tidak mual dan muntah
Penurunan nafsu makan: tidak ada penurunan nafsu makan
Odinofagia :-
Nyeri perut bagian kiri bawah: tidak ada nyeri perut
Nyeri tekan daerah ulu hati: tidak ada nyeri tekan ulu hati
Benjolan atau massa pada abdomen: tidak ada
Diare : tidak mengalami diare
Konstipasi :-
Hemmorhoid :-
Perdarahan pada rectum: tidak ada perdarahan pada
rectum Keutuhan gigi : gigi graham sudah tidak utuh
Penggunaan gigi palsu : tidak menggunakan gigi palsu
Perdarahan gusi : tidak ada perdarahan gusi
Karies gigi : ada karies gigi bagian belakang
Halitosis : tidak ada
Penggunaan oabt-obatan: tidak menggunakan obat-obatan
Ket: sistem pencernaan normal/ tidak ada masalah kesehatan pada sistem
pencernaan
f. Sistem Pernafasan
Batuk : klien tidak ada keluhan batuk
Sesak nafas : klien tidak mengalami sesak nafas
Sputum : tidak ada seputum
Nyeri dada saat bernafas: tidak ada nyeri saat bernafas
Kesimetrisan taktil premitus: -
Hemaptoe : tidak ada
Wheezing :-
Respirasi rat 18 regular/irregular
Ket: sistem pernafasan normal/ tidak ada masalah kesehatan pada sistem
pernafasan
g. Sistem Kardiovaskuler
Nyeri dada : tidak mengalami nyeri dada
Palpitasi :-
Pusing : sering mangalami pusing
Peningkatan JVP : tidak ada peningkatan JVP
Edema kaki/tungkai : tidak ada edema pada kaki
Varies :-
Akral dingin :-
Heart rate 81x/menit regular/ireguler
Ket: sistem kardiovaskuler normal/ tidak ada masalah kesehatan pada
sistem kardiovaskuler
h. System Perkemihan
Dysuria : tidak mengalami dysuria
Inkontinensia : tidak mengalami inkontinensia
Nokturia :-
Poliuria : tidak ada
Oliguria : tidak ada
Anuria :-
Hematuria : tidak megalami
Urgensia : tidak ada
Distensi kandung kemih: tidak ada
Riwayat pembedahan : tidak ada riwayat pembedahan
Nyeri saat berkemih : tidak ada nyeri
Palpasi nyeri area pinggang: -
Nyeri tekan pada abdomen: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Ket: sistem perkemihan normal/ tidak ada masalah kesehatan pada sistem
perkemihan
i. Sistem Genitoreproduksi
lesi : tidak ada lesi
benjolan payudara : tidaka ada benjolan pada payudara
nyeri tekan payudara : tiak ada nyeri tekan payudara
riwayat cancer/tumor payudara: tidak ada riwayat cancer
masalah prostat pada laki-laki: -
perbahan libido :-
keluar rabas vagina : tidak ada
kekeringan/rasa gatal pada vagina: vagina lembab
menopause : sudah mengalami menopause
PAP SMEAR :-
Ket: sistem genitoreproduksi normal/ tidak ada masalah kesehatan pada
sistem genitoreproduksi
j. Sistem Muskuloskeletal
Nyeri sendi : nyeri sendi lutut dan siku
Kekakuan sendi : ekstermitas bawah dan tangan sebelah kiri
Parestesia :-
Kifosis :-
Skoliosis :-
Lordosis :-
Nyeri tekan diatas prosesus xipoideus:-
Pembengkakan sendi :sendi sedikit membengkak
Deformitas : kaku pada lutut dan siku
Spasme : tidak ada spasme
Kram : sering mengalami kram kaki sebelah kiri
Kelemahan otot : otot kaki dan tangan sudah mula melemah
Nyeri punggung : punggung sedikit nyeri
Riwayat cedera pada musculoskeletal: tidaka ada riwayat cedera
Penggunaan obat-obatan: welmofe dan obat resep dokter
Ket: Klien mengatakan sakit lutut dan siku sering terasa setelah bangun
tidur, Klien tampak memijat tangan dan kaki nya
DX: Nyeri akut
k. Sistem Syaraf
Sakit kepala : klien kadang merasakan sakit kepala
Sinkope : tidak ada
Paralisis :-
Parastesia : tidak ada
Masalah koordinasi :-
Tremor : tidak
Penurunan fungsi motoric: klien mengalami penurunan fungsi motorik
Riwayat kejang : tidak ada riwayat kejang
Kaku kuduk :-
Penurunan kognitif komunikatif: tidak
Penurunan status mental: tidak
l. Sistem Endrokin
Goiter : tidak
Intolerance panas : toleran terhadap panas
Intolerance dingin : toleran terhadap dingin
Pigmentasi kulit : tidaka mengalami
Polipagia : tidak mengalami
Polidipsi :-
Polyuria : tidak mengalami
Retinopati :-
Peningkatan gula darah: tidak ada peningkatan gula darah
1. Status fungsional (KATZ INDEKS & BARTHEL INDEKS)
No. Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 0 Tidak mampu mandiri
1 Perlu bantuan
2√ mandiri
2. Minum 0 Tergantung orang lain
1√ mandiri
3. Perawatan diri 0 Membutuhkan orang lain
1√ mandiri
4. Berpakaian 0 Tidak mampu mandiri
1√ Sebagian dibantu
2 mandiri
5. Mengontrol BAK 0 inkontinensia kadang
1 inkontinensia
2√ mandiri
6. Mengontrol BAB 0 Tidak mampu mandiri
1 Perlu bantuan
2√ Mandiri
7. Menggunakan 0 Tidak mampu mandiri
toilet 1 Perlu bantuan
2√ Mandiri
8. Bergerak 0 Tidak mampu mandiri
1 Perlu bantuan
2√ Mandiri
9. Mobilitas 0 immobile
1 menggunakan kursi roda
2√ berjalan denga bantuan satu orang
3 mandiri
10. Naik turun tangga 0 Tidak mampu mandiri
1√ Perlu bantuan
2 mandiri
Total 16 Ketergantungan Ringan
3. Pengkajian social
Ny.S mengatakan hubungan klien dengan masyarakat sekitar baik, dan klien
mengatakan dapat melakukan social dengan masyarakat sekitar walau kondisi
kesehatannya kurang baik, dan masyarakat sekitar selalu memberikan
dukungan pada Ny.S.
4. Spiritual
Klien beragama islam, semenjak sakit ibadah klien tidak pernah terganggu, dan
selalu berdoa meminta kesembuhan pada sang pencipta.
I. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Agen Nyeri akut
- Klien mengatakan pencedera
P: sakit di lutut dan siku fisiologis
Q: seperti ditusuk-tusuk jarum (inflamasi)
R: kaki dan tangan sebelah kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
- Klien mengatakan sakit sering
terasa setelah bangun tidur
DO:
- Klien tampak memijat tangan dan
kaki nya
- Wajah klien terlihat meringis
menahan sakit
2. DS: Gejala Gangguan rasa
- Klien mengatakan sering lelah penyakit nyaman
ketika berjalan jauh
- klien merasa sulit tidur karena
menahan sakit
- klien merasa kurang nyaman
semenjak sakit.
DO:
- klien terlihat gelisah dengan
kondisinya
3. DS: Kurangnya Defisit
- Klien mengatakan tidak terpapar pengetahuan
memahami tentang masalah informasi
kesehatan yang di alami
- Klien mengatakan tidak
mengetahui cara menangani
penyakitnya
DO:
- Klien tampak bingung
- Klien selalu bertanya kepada
perawat
II. Diagnosa Keperawatan
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis(inflmasi) d.d klien mengeluh
nyeri
2. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d klien mengeluh tidak
nyaman
3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi
III. Rencana Keperawatan
No. Tgl DX Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. 25 Mei Nyeri akut b.d Tingkat nyeri Manajemen Nyeri - Membantu dalam
2021 Agen pencedera L.08066 I.08238 menentukan manajemen
fisiologis(inflmasi) Observasi: nyeri
d.d klien Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Untuk mengajarkan
mengeluh nyeri tindakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, pasien apabila timbul
selama 3x24 jam intensitas nyeri nyeri
diharapkan tingkat nyeri - Tindakan ini
menurun dengan kriteria Terapeutik: memungkinkan klien
hasil: - berikan teknik nonfarmakologis untuk mendapatkan rasa
1. Keluhan nyeri menurn untuk mengurangi rasa nyeri control terhadap nyeri
2. Meringis menurun (mis. kompres hangat/dingin) - Untuk mengajarkan
3. Kemampuan kepada pasien apabila
menentukan aktivitas Edukasi: timbul nyeri
meningkat - jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
2. 25 Mei Gangguan rasa Status kenyamanan Terapi Relaksasi - Untuk mamastikan
2021 nyaman b.d gejala L.08064 I.09326 adanya respon terapi
penyakit d.d klien Observasi: - Untuk memudahkan
mengeluh tidak Setelah dilakukan - Monitor respon terhadap terapi dalam melakukan terapi
nyaman tindakan keperawatan relaksasi relaksasi
selama 3x24 jam Terapeutik: - Dapat memudahkan
diharapkan status - Berikan informasi tertulis dalam melakukan terapi
kenyamanan meningkat tentang persiapan dan prosedur relaksasi
dengan kriteria hasil: teknik relaksasi - Untuk membantu
1. Keluhan tidak Edukasi: meningkatkan rasa
nyaman menurun - Anjurkan mengambil posisi nyaman
2. Gelisah menurun nyaman - Untuk melatih
3. Keluhan sulit tidur - Anjurkan rileks dan merasakan memanagent malsah
menurun sensasi relaksasi kesehatan
- Demontrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. Napas dalam)
3. 25 Mei Defisit Tingkat pengetahuan Edukasi kesehatan - Untuk memudahkan
2021 pengetahuan b.d L.12111 I.12383 dalam menyampaikan
kurang informasi
terpaparnya Setelah dilakukan Observasi: - Untuk memberikan
informasi tindakan keperawatan - Identifikasi kesiapan dan materi
selama 3x24 jam kemampuan menerima - Untuk memanage waktu
diharapkan tingkat informasi - Untuk menanyakan hal
pengetahuan meningkat yang belum paham
dengan kriteria hasil: Terapeutik: - Untuk menambah
1. Kemampuan - Sediakan materi dan media pengetahuan klien
menjelaskan pendidikan kesehatan tentang kesehatan
pengetahuan tentang - Jadwalkan pendidikan kesehatan
suatu topik meningkat sesuai kesepakatan
2. Pertanyaan tentang - Berikan kesempatan untuk
masalah yang bertanya
dihadapi menurun
Edukasi:
- Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
IV. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Tgl/jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf
25/05/21 I - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S: Haning
10.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas P: sakit di lutut dan siku
nyeri Q: seperti ditusuk-tusuk jarum
- Memberikan teknik nonfarmakologis R: kaki dan tangan sebelah kiri
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. S: skala 3
kompres hangat/dingin) T: hilang timbul
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri O:
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi - Klien tampak memijat tangan dan kaki nya
untuk mengurangi rasa nyeri - Wajah klien terlihat meringis menahan sakit sedikit
berkurang
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
1. Keluhan nyeri
2. Meringis
3. Kemampuan menentukan aktivitas
P:lanjutkan intervensi
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. kompres hangat/dingin)
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri