LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

S
DENGAN HIPERTENSI GANGGUAN SISTEM KARDIO DI RUANG
CEMPAKA RSUD Prof. Dr MARGONO SOEKARJO

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing:
Ns. Nur Isnaini, S.Kep M.Kep

Disusun Oleh:

Haning Tyas Qotrunada

2211040023

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022
A. Definisi
Hipertensi atau tekanan darah tinggi berarti ada tekanan yang tinggi pada
pembuluh darah arteri. Arteri adalah pembuluh darah yang membawa darah
dari jantung ke seluruh jaringan dan organ tubuh (Kurnia,2019).
Hipertensi secara umum didefinisikan sebagai tekanan sistolik lebih dari
140 mmHg dan diastolik lebih dari 90 mmHg. Menurut WHO batas normal
tekanan darah adalah 120-140 mmHg tekanan sistolik dan 80-90 mmHg
tekanan diastolik (Manuntung, 2018).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimanan terjadinya peningkatan tekanan
darah secara abnormal dan terus menerus pada beberapa kali pemeriksaan
tekanan darah dan dalam keadaan istirahat yang disebabkan oleh satu satu atau
beberapa faktor risiko yang tidak berjalan sebagaimana mestinya dalam
mempertahankan tekanan darah secara normal.

B. Etiologi
1. Usia
Hipertensi bisa terjadi pada semua usia, tetapi semakin bertambah usia
seseorang , resiko terserang hipertensi semakin meningkat. Hal ini terjadi
akibat perubahan alami pada jantung, pembuluh darah dan hormon. (Anih
Kurnia, 2019)
2. Keturunan
Sekitar 70-80% penderita hipertensi demikian riwayat hipertensi
didalamnya. Hipertensi juga banyak dijumpai pada penderita yang kembar
homozigot apabila salah satunya menderita hipertensi. Dugaan ini
menyokong bahwa faktor genetik mempunyai peran dalam terjadinya
hipertensi. (Anih Kurnia, 2019)

C. Tanda Gejala
Pada sebagian besar penderita hipertensi tidak menimbulkan gejala
meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala bersamaan dan dipercaya
berhubungan dengan tekanan darah tinggi. Gejala yang dimaksud adalah sakit
 kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan. Jika
hipertensi berat atau menahun dan tidak diobati bisa menimbulkan gejala
berikut (Pikir, 2015)
1. Sakit kepala
2. Kelelahan
3. Mual
4. Muntah
5. Sesak napas
6. Gelisah
7. Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak
Penyakit hipertensi merupakan kelainan sepanjang umur, tetapi
penderita dapat hidup secara normal seperti layaknya orang sehat
asalkan mampu mengendaikan tekanan darahnya dengan baik. Di lain pihak,
orang yang masih muda dan sehat harus memantau tekanan darahnya
minimal setahun sekali. Apalagi bagi mereka yang mempunyai faktor-faktor
pencetus hipertensi seperti kelebihan berat badan, penderita kencing manis,
penderita penyakit jantung,riwayat keluarga ada yang menderita
hipertensi, ibu hamil minu pilkontrasepsi, peroko dan orang yang
pernah dinyatakan tekanan darahnya tinggi. Hal ini dilakukan karena
bila hipertensi diketahui lebih dini, pengendaliannya dapat segera dilakukan
(Pikir, 2015)

D. Patofisiology
Patofisiologi Tekanan darah dipengaruhi volume sekuncup dan total
peripheral resistance. Apabila terjadi peningkatan salah satu dari
variabel tersebut yang tidak terkompensasi maka dapat menyebabkan
timbulnya hipertensi. Tubuh memiliki sistem yang berfungsi mencegah
perubahan tekanan darah secara akut yang disebabkan oleh gangguan
sirkulasi dan mempertahankan stabilitas tekanan darah dalam jangka
panjang. Sistem pengendalian tekanan darah sangat kompleks.
Pengendalian dimulai dari sistem reaksi cepat seperti reflex
kardiovaskuler melalui sistem saraf, refleks kemoreseptor, respon
iskemia, susunan saraf pusat yang berasal dari atrium, dan arteri
pulmonalis otot polos. Sedangkan sistem pengendalian reaksi lambat
melalui perpindahan cairan antara sirkulasi kapiler dan rongga
intertisial yang dikontrol olehhormon angiotensin dan vasopresin.
Kemudian dilanjutkan sistem poten dan berlangsung dalam jangka panjang
yang dipertahankan oleh sistem pengaturan jumlah cairan tubuh yang
melibatkan berbagai organ (Nuraini, 2015).
Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin
IIdari angiotensin I oleh angiotensin I converting enzyme (ACE).
ACE memegang peran fisiologis penting dalam mengatur tekanan
darah. Darah mengandung angiotensinogen yang diproduksi di
hati.selanjutnya oleh hormon, renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah
menjadi angiotensin I. OlehACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I
diubah menjadi angiotensin II.Angiotensin II inilah yang memiliki peranan
kunci dalam menaikkan tekanan darah melalui dua aksi utama. Aksi
pertama adalah meningkatkan sekresihormon antidiuretik (ADH) dan
rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus(kelenjar pituitari) dan bekerja
pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan
meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yangdiekskresikan ke luar
tubuh (antidiuresis), sehingga menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya.
Untuk mengencerkannya, volume cairan ekstraseluler akanditingkatkan
dengan cara menarik cairan dari bagian intraseluler. Akibatnya,volume darah
meningkat yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah
(Manuntung, 2018).
Aksi kedua adalah menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks
adrenal.Aldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan
penting padaginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler,
aldosteron akanmengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan cara
mereabsorpsinya dari tubulusginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan
diencerkan kembali dengan carameningkatkan volume cairan
 ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan
darah (Nuraini, 2015)

E. Pathway

umur Jenis kelamin Gaya hidup obesitas

hipertensi

Kerusakan vaskuler
pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

vasokontriksi

Gangguan sirkulasi
Penurunan
kesadar
Pembuluh
darah

Resiko jatuh
sistemik

vasokontriksi

Resiko
Afterload
penurunan
meningkat
curah jantung

fatique
 Intoleransi
aktivias

F. Pemeriksaan Penunjang
Riwayat dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh sangat penting. Berikut
pemeriksan penunjang hipertensi (Manuntung, 2018):
1. Hemoglobin/hematokrit: Mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor resiko seperti
hipokoagulabilitas, anemia.
2. BUN/kreatinin: Memberikan informasi teta perfusi/fungsi ginjal.
3. Glukosa: Hiperglikemia (Diabetes melitus adalah pencetus hipertensi)
dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan
hipertensi).
4. Kalium serum: Hpokalemia dapat mengindikasikan adanya
aldosteron utama atau menjadi efek samping terapi diuretik.
5. Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat mengindikasikan
hipertensi.
6. Kolesterol dan trigeliserida serum: Peningkatan kadar dapat
mengindikaikan pencetus untuk adanya pembentukan plak
ateromatosa (efekkardiofaskuler).
7. Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat mengakibatkan vasokontriksi
dan hiperensi.
8. Kadar aldosteron urin dan serum: Untuk menguji aldosteronisme primer.
9. Urinalisa: Darah, protein dan glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal
danadanya diabetes.
10. VMA urin (metabolit katekolamin): Kenaikan dapat
mengindikasikanadanya feokomositoma. VMA urin 24 jam dapat
digunakan untuk mengujifeokromositoma bila hipertensi hilang timbul.
11. Asam urat: Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor
resikoterjadinya hipertensi.
 12. Steroid urin: Kenaikan dapat mengindikasikan
hiperadrenalisme,feokromositoma atau disfungsi ptuitari, sindrom
Cushing’s, kadar renindapat juga meningkat.
13. IVP: Dapat mengidentifikasi hipertensi, seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal dan ureter.
14. Foto dada: Dapat menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area
katub,deposit pada EKG atau takik aorta, perbesaran jantung.
15. CT Scan: Mengkaji tumor serebral, CSV, ensefalopati
ataufeokromositoma.
16. EKG: Dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan,
gangguankonduksi. Peninggian gelombong P adalah salah satu tanda dini
penyakit jantung hipertensi.

G. Penatalaksanaan
Secara umum, outcome yang ingin dicapai dari manajemen
penatalaksanaan hipertensi adalah mencapai target tekanan darah yang
diinginkan dan mencegah target tekanan darah yang diinginkan dan mencegah
timbulnya komplikasi seperti infark mikard, gagal jantung, stroke atau
kematian karena penyakit kardiovaskular yang lain. Berikut penatalaksanaan
hipertensi baik secara non – farmakologi maupun farmakologi (Suhadi, 2016):
1. Terapi Non- Farmakologi
Manajemen hipertensi berdasarkan ESH/ESH 2013 menunjukkan
bahwa seluruh tingkatan hipertensi membutuhkan perubahan pola hidup.
Berikut terapi non – farmakologi yang disarankan untuk menurunkan
tekanan darah yaitu (Pinzon, 2010) :
a) Restriksi garam
b) Mengurangi/tidak konsumsi alkohol
c) Mengurangi/tidak merokok
d) Meningkatkan konsumsi sayur, buah, makanan rendah lemak dan tipe
diet lain
e) Mengurangi berat badan
 f) Meningkatkan aktivitas fisik
g) Penggunaan suplemen minyak ikan salmon
h) Penggunaan obat tradisional
2. Terapi Farmakologi
Guideline terapi farmakologi menurut ESH/ESC 2013 dan JNC
VIII menyatakan bahwa diuretik, β-blocker, calcium antagonist, ACE
inhibitor, angiotensin reseptor blocker (ARB) merupakan pilihan terapi
yang tepat untuk insiasi dan maintenance, baik sebagai terapi tunggal
maupun kombinasi. Manfaat nyata insiasi terapi dengan monoterapi adalah
efektivitas dan minimalnya efek samping yang ditimbulkan bila
dibandingkan dengan penggunaan multi obat. Kekurangan inisiasi
monoterapi adalah bila obat tunggal ternyata tidak efektif, sehingga bila
mencari alternatif monoterapi lainnya yang lebih efektif ataupun lebuh
ditoleransu membutuhkan proses dan beresiko mengurangi ketaatan pasien
(Suhadi, 2016)

H. Fokus Pengkajian
1. Pengkajian keperawatan
a. Identitas klien 1) Identitas klienMeliputi : Nama, umur, tempat tanggal
lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama, status
perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan
diagnosa medik. 2) Identitas Penanggung Jawab Meliputi : Nama,
umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status hubungan dengan
pasien
b. Keluhan utama : Keluhan yang dapat muncul antara lain: nyeri kepala,
gelisah, palpitasi, pusing, leher kaku, penglihatan kabur, nyeri dada,
mudah lelah, dan impotensi.
c. Riwayat Kesehatan : Sekarang Pengkajian yang mendukung keluhan
utama dengan memberikan pertanyaan tentang kronologi keluhan
utama. Keluhan lain yang menyerta biasanya : sakit kepala , pusing,
penglihatan buram, mual ,detak jantung tak teratur, nyeri dada.
d. Riwayat kesehatan Dahulu : Kaji adanya riwayat penyakit hipertensi ,
penyakit jantung, penyakit ginjal, stroke. Penting untuk mengkaji
mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya
riwayat alergi terhadap jenis obat.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga: Kaji didalam keluarga adanya riwayat
penyakit hipertensi , penyakit metabolik, penyakit menular seperi
TBC, HIV, infeksi saluran kemih, dan penyakit menurun seperti
diabetes militus, asma, dan lain-lain
f. Aktivitas / istirahat : 1) Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya
hidup monoton. 2) Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan
irama jantung, takipnea
g. Sirkulasi 1) Gejala : a) Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit
jantung koroner/ katup dan penyakit serebrovaskuler b) Episode
palpitasi 2) Tanda : a) Peningkatan tekanan darah b) Nadi denyutan
jelas dari karotis,ugularis,radialis, takikardia c) Murmur stenosis
vulvular d) Distensi vena jugularis e) Kulit pucat,sianosis ,suhu dingin
(vasokontriksi perifer) f) Pengisian kapiler mungkin lambat / tertunda
h. Integritas ego : 1) Gejala : riwayat perubahan kepribadian, ansietas,
factor stress multiple (hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan
pekerjaan). 2) Tanda : letupan suasana hati, gelisah, penyempitan
perhatian, tangisan meledak, otot uka tegang, menghela nafas,
peningkatan pola bicara.
i. Eliminasi Gejala : gangguan ginjal saat ini (seperti obstruksi) atau
riwayat penyakit ginjal pada masa yang lalu.
j. Makanan / cairan 1) Gejala : a) Makanan yang disukai yang mencakup
makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol b) Mual, muntah dan
perubahan berat badan saat ini (meningkat/turun) c) Riwayat
penggunaan diuretic 2) Tanda : a) Berat badan normal atau obesitas b)
Adanya edema c) Glikosuria d) Neurosensori 3) Gejala : a) Keluhan
pening / pusing, berdenyut, sakit kepala, suboksipital (terjadi saat
bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam) b)
 Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan abur, epistakis) 4) Tanda
a) Status mental, perubahan keterjagaanm orientasi, pola/ isi bicara,
efek, proses piker b) Penurunan kekuatan genggaman tangan
k. Nyeri / ketidaknyamanan Gejala : angina ( penyakit arteri koroner /
keterlibatan jantung), sakit kepala
l. Pernapasan 1) Gejala : a) Disnea yang berkaitan dari aktivitas/ kerja,
takipnea, ortopnea. Dispnea b) Batuk dengan / tanpa pembentukan
sputum c) Riwayat merokok 2) Tanda : a) Distress pernapasan /
penggunaan otot aksesori pernapasan b) Bunyi napas tambahan
(crakles/mengi) c) Sianosis
m. Keamanan Gejala : gangguan koordinasi/ cara berjalan, hipotensi
postural.
n. Pembelajaran / penyuluhan Gejala : 1) Factor risiko keluarga:
hipertensi,aterosklerosis, penyakit jantung, diabetes mellitus. 2) Factor
lain, seperti orang afrika-amerika, asia tenggara, penggunaan pil KB
atau hormone lain, penggunaan alcohol/obat.
o. Rencana pemulangan Bantuan dengan pemantau diri tekanan darah/
perubahan dalam terapi obat.
I. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien menurut (Nurarif,
2015) dengan hipertensi :
a. intoleransi aktifitas
b. resiko penurunan curah jantung
c. resiko jatuh

J. Rencana Tindakan

Menurut Nurarif & Kusuma (2015) dan Tim pokja SDKI PPNI (2017)
a. intoleransi aktifitas
Rencana tindakan : (Manajemen energi I.050178)
1) Monitor kelelahan fisik dan emosional
2) Monitor pola dan jam tidur
 3) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis:
cahaya, suara, kunjungan)
4) Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
5) Anjurkan tirah baring
6) Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
7) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
8) meningkatkan asupan makanan
b. resiko penurunan curah jantung
1) Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (mis:
dispnea, kelelahan, edema,ortopnea, paroxymal nocturnal dyspnea,
peningkatan CVP)
2) Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung ( mis:
peningkatan berat badan, hepatomegali,distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3) Monitor tekanan darah
4) Monitor intake dan output cairan
5) Monitor keluhan nyeri dada
6) Berikan diet jantung yang sesuai
7) Berikan terapi terapi relaksasi untuk mengurangi strees, jika perlu
8) Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
9) Anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap
10) Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
c. resiko jatuh
Rencana Tindakan : Pencegahan jatuh ( I.14540)
1) Identifikasi factor risiko (mis. Usia >65 tahun, penurunan tingkat
kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik. Gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
2) Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
3) Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan risiko jstuh (mis.
Morse scale, humpty dumpty)
 4) Pasang handrail tempat tidur
5) Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpidah.

Daftar Pustaka

Kurnia, Anih. 2019. Modul Manajemen Diri Berbasis Keluarga Terhadap

Perilaku Kesehatan Diet Pada Penderita Hipertensi. Surabaya: CV.
Jakad

Manuntung, Alfeus. 2018. Terapi Perilaku Kognitif pada Pasien Hipertensi.

Malang: Wineka Media

Nuraini, Bianti. 2015. Risk Factors OF Hypertension. Jurnal Universitas

Lampung.

Nurariif, A. H. (2015). Aplikasi Asuhan kepeawatan berdasarkan diagnosa medis

& Nanda Jilid 2.

Pikir, Budi. 2015. Hipertensi: Manajemen Komprehensif. Surabaya: Airlangga

University Press.

Pinzon, Rizaldy. 2010. Pengertian, Gejala, Tindakan, Perawatan dan

Pencegahan. Yogyakarta: ANDI

Suhadi, Rita. 2016. Seluk Beluk Hipertensi: peningkatan Kompetensi Klinis untuk
Pelayanan Kefarmasian. Yogyakarta: Sanata Dharma University Press.
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Biodata Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 66 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Wonorejo Rt 01/01 Selomerto
2. Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran, GCS 9, E3M5V1
3. Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien rujukan dari PKU Wonosobo dengan penurunan kesadaran, masuk tgl
01-10-2022, saat dilakukan pengkajian pada pasien GCS9 somnolen E3V1M5,
keluarga pasien mengatakan ppasien sering mengeluh pusing, keluarga pasien
mengatakan kaki dan tangan kanan pasien tidak bisa digerakan, tampak lemah,
hanya tirah baring. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil;
TD: 181/89
SpO2 : 97%
Nadi : 61
RR: 20x/menit
Suhu : 37,2
Riwayat penyakit dahulu:
- Hipertensi
Riwayat penyakit keluarga:
 Tidak ada riwayat penyakit keluarga

4. Pemeriksaan Bio, psiko, sosio, spiritual

Pemeriksaan biologi (fisik persistem)
a. Sistem pernafasan
- Inspeksi : dada simetris, frekuensi; 20x/menit, pernafasan dada, retraksi
dada ringan, ekspansi paru simetris, irama nafas normal.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Perkusi: sonor
- Auskultasi : vesikuler
b. Sistem kardiovaskuelr dan hematology
- TD : 181/89 mmHg
- Nadi, 61 x/menit
- Capillary Refill: 2 detik
c. Sistem pencernaan
- Inspeksi: abdomen rata, simetris, tidak ada jejas
- Auskultasi: peristaltic 7x/menit
- Palpasi: tidak teraba pembesaran
- Perkusi: timpani
Nafsu makan : baik
Pola makan : teratur
d. Sistem pengindraan
- Indra pengelihatan : mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pengelihatan kabur
- Indra pendengaran: telinga normal, tidak ada lesi, tidak ada secret,
pendengaran normal
- Indra peraba: normal
 - Indra perasa : normal
- Indra penciuman :hidung simetris, tidak ada lesi, dapat mencium
dengan baik
e. Sistem perkemihan
Eliminas urine : normal
Eliminasi feses : normal
f. Sistem endokrin
System endokrin normal
g. Sistem integument
Preassur ulcer: tidak ada, elasitisat kulit: elastis
h. Sistem persyarafan
Tidak ada masalah pada system persyarafan
i. Sistem muskuloskeletasl
- Ekstermitas atas dan bawah kanan pasif
- Ekstermitas atas dan bawah kiri pasif
- Adl tergganggu
- Pergerakan dibantu
j. Sistem imunitas
Tidak ada masalah pada system imunitas

Pemeriksaan Psiko, Sosio, Spiritual

- Psikologis : pasien terlihat psikologisnya sedikit tergnaggu
- Sosio : hubungan pasien dengan keluarga dan pasien lainnya baik
- Spiritual: pasien tidak beribadah sama sekali

Pemeriksaan Penunjang

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

01/10/22 HB 11,9 13,4-17,3 g/dL Abnormal
Laukosit 17610 5070-11100 Abnormal
Ht 38% 40%-50% Abnormal
Trombosit 244000 185000-398000/ Abnormal
 uL
Eritrosit 3,47/uL 4,74-6,32uL Abnormal

ANALISA DATA

No Hari, Data Fokus Etiologi Problem

tanggal,
waktu
1. 04/10/202 DS: keluarga pasien Tirah baring Intoleransi
2 mengatakan kaki dan tangan aktivitas
kanan tidak bisa digerakkan
DO:
Pasien lemah, pasien hanya
tirah baring
2. 04/10/202 DS: Keluarga pasien Perubahan Resiko
2 mengatakan pasien sering afterload penurunan
mengeluh pusing curah
DO: jantung
TD: 181/89 mmHg
GCS 9 E3M5V1
3. 04/10/202 DS: keluarga pasien Penurunan Resiko
2 mengatakan pasien pernah kesadaran jatuh
terjatuh hingga pingsan
DO: kesadaran pasien
menurun, otot tangan dan
kaki kanan pasien lemah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas b.d Tirah baring d.d pasien lemah
2. Resiko penurunanan curah jantung b.d perubahan afterload d.d TD 181/89
3. Resiko jatuh b.d penurunan kesadaran d.d otot tangan dan kaki kanan pasien
lemah
RENCANA KEPERAWATAN

No Hari, tgl, Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Rencana intervensi Rasional
jam 3x24 jam
1 Selasa, Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (I.05178) - Untuk mengetahui lokasi
04/10/2022 Setelah dilakukan tindakan Observasi dan tingkat
17.00 keperawatan selama 3x24 jam - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan pasien
diharapkan toleransi aktivitas pasien ketidaknyamanan selama selama melakukan aktivitas
meningkat melakukan aktivitas - Untuk memberikan rasa
Dengan kriteria hasil: Terapeutik nyaman bagi pasien
- Sediakan lingkungan nyaman dan - Untuk meningkatkan dan
Indikator A T rendah stimulus (mis. Cahaya, melatih massa otot dan
Kekuatan tubuh bagian atas 3 5 suara, kunjungan) gerak ekstermitas pasien
Kekuatan tubuh bagian 3 5 - Lakukan Latihan rentang gerak - Untuk menunjang proses
bawah pasif atau aktif peningkatan toleransi
Perasaan lemah 3 5 Edukasi aktivitas
Ket: - Anjurkan melakukan aktivitas
1 : menurun dan meningkat secara bertahap
2 : cukup menurun dan cukup
meningkat
3 : sedang
4 : cukup meningkat dan cukup
menurun
5 : meningkat dan menurun
2 Selasa, Resiko penurunan curah Perfusi perifer (L.02011) Pemantauan Tanda Vital (I.02060) - Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan perkembangan ada tidaknya
 04/10/2022 jantung keperawatan selama 3x24 jam Observasi peningkatan tekanan intra
17.00 diharapkan curah jantung pasien - Monitor tekanan darah kranial
meningkat - Identifikasi penyebab perubahan - Untuk mengetahui faktor
Dengan kriteria hasil: tanda vital penyebab perubahan tanda
Indikator A T Terapeutik vital
tekanan darah 2 5 - Dokumentasikan hasil - Untuk melihat
Ket: pemantauan perkembangan tanda vital
1 : memburuk Edukasi - Hak pasien untuk
2 : cukup memburuk - Jelaskan prosedur dan tujuan mengetahui tindakan yang
3 : sedang pemantauan dilakukan
4 : cukup membaik Informasikan hasil pematauan, jika - Agar pasien dapat
5 : membaik perlu memahami kondisi saat ini
3 Selasa, Resiko jatuh Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi (I.05173) - Untuk mengetahui berapa
04/10/2022 Setelah dilakukan tindakan Observasi skala nyeri dan keluhan
17.00 keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi adanya nyeri atau pasien
diharapkan mobilitas fisik pasien keluhan fisik lainnya - Menentukan batasan
dapat meningkat - Identifikasi toleransi fisik gerakan yang akan
Dengan kriteria hasil: melakukan pergerakan dilakukan
Terapeutik - Untuk membantu dalam
Indikator A T - Fasilitasi melakukan pergerakan pergerakan
Pergerakan ekstermitas 2 5 - Libatkan keluarga untuk - Agar pasien beserta keluarga
Rentang gerak (ROM) 3 5 membantu pasien dalam dapat memahami dan
Gerakan terbatas 3 5 meningkatkan pergerakan mengetahuai alasan
Ket: Edukasi pemberian latiahan
1 : menurun dan meningkat - Jelaskan tujuan dan prosedur - Agar pasien mengetahui
 2 : cukup menurun dan cukup mobilisasi tujuan dari mobilisasi
meningkat - Agar pasiem mampu
3 : sedang melakukan moobilisasi
4 : cukup meningkat dan cukup sederhana secara mandiri
menurun
5 : meningkat dan menurun

CATATAN TINDAKAN DAN PERKEMBANGAN

No Tgl/Jam No. Dx Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. Selasa 1. - Memonitor lokasi dan Awal 1x24 jam Haning
04/05/22 intoleransi ketidaknyamanan selama melakukan S: keluarga pasien mengatakan kaki dan tangan kanan tidak bisa
19.00 aktivitas aktivitas digerakkan
- Menyediakan lingkungan nyaman O: Pasien lemah, pasien hanya tirah baring
dan rendah stimulus (mis. Cahaya, A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
suara, kunjungan) P: lanjutkan intervensi
- Melakukan Latihan rentang gerak Indikator A T
pasif atau aktif Kekuatan tubuh bagian atas 3 5
- Menganjurkan melakukan aktivitas Kekuatan tubuh bagian bawah 3 5
secara bertahap Perasaan lemah 3 5
Rabu, - Menyediakan lingkungan nyaman 2x24 jam Haning
05/10/22 dan rendah stimulus (mis. Cahaya, S: keluarga pasien mengatakan tangan bisa digerakan sedikit, kaki
10.00 suara, kunjungan) belum bisa digerakan
- Melakukan Latihan rentang gerak O: Pasian sedikit berenergi, pasien hanya tirah baring
pasif atau aktif A : masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
- Menganjurkan melakukan aktivitas P: lanjutkan intervensi
secara bertahap Indikator A T
Kekuatan tubuh bagian atas 4 5
Kekuatan tubuh bagian bawah 3 5
Perasaan lemah 4 5
Kamis, - Melakukan Latihan rentang gerak 3x24 jam Haning
06/10/22 pasif atau aktif S: keluarga pasien mengatakan tangan bisa digerakan sedikit, kaki
11.00 - Menganjurkan melakukan aktivitas belum bisa digerakan
secara bertahap O: sedikit berenergi, pasien hanya tirah baring
 A : masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
Indikator A T
Kekuatan tubuh bagian atas 4 5
Kekuatan tubuh bagian bawah 3 5
Perasaan lemah 4 5
2. Selasa 2. resiko Awal 1x24 jam Haning
04/05/22 penurunan - Memonitor tekanan darah S: Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh pusing
19.00 curah - Mengidentifikasi penyebab O:
jantung perubahan tanda vital TD: 181/89 mmHg
- Mendokumentasikan hasil GCS 9 E3M5V1
pemantauan A: masalah resiko penurunan curah jantung belum teratasi
- Menjelaskan prosedur dan tujuan P: Lanjutkan intervensi
pemantauan Indikator A T
- Menginformasikan hasil pematauan, tekanan darah 2 5
jika perlu
Rabu, - Memonitor tekanan darah 2x24 jam Haning
05/10/22 - Mengidentifikasi penyebab S: Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh pusing
10.00 perubahan tanda vital O:
- Mendokumentasikan hasil TD: 136/79 mmHg
pemantauan GCS 10 E3M5V2
- Menjelaskan prosedur dan tujuan A: masalah resiko penurunan curah jantung teratasi sebagian
pemantauan P: Lanjutkan intervensi
- Menginformasikan hasil pematauan, Indikator A T
jika perlu tekanan darah 4 5
 Kamis, - Memonitor tekanan darah 3x24 jam Haning
06/10/22 - Mengidentifikasi penyebab S: Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh pusing
11.00 perubahan tanda vital O:
- Mendokumentasikan hasil TD: 151/89 mmHg
pemantauan GCS 10 E3M5V2
- Menjelaskan prosedur dan tujuan A: masalah resiko penurunan curah jantung teratasi sebagian
pemantauan P: pertahankan intervensi
- Menginformasikan hasil pematauan, Indikator A T
jika perlu tekanan darah 4 5
3. Selasa 3. resiko - Mengidentifikasi adanya nyeri atau Awal 1x24 jam Haning
04/05/22 jatuh keluhan fisik lainnya S: keluarga pasien mengatakan pasien pernah terjatuh hingga pingsan
19.00 - Mengidentifikasi toleransi fisik O: kesadaran pasien menurun, otot tangan dan kaki kanan pasien
melakukan pergerakan lemah
- Memfasilitasi melakukan pergerakan A: Masalah resiko jatuh belum teratasi
- Melibatkan keluarga untuk P:lanjutkan intevensi
membantu pasien dalam Indikator A T
meningkatkan pergerakan Pergerakan ekstermitas 2 5
- Menjelaskan tujuan dan prosedur Rentang gerak (ROM) 3 5
mobilisasi Gerakan terbatas 3 5

Rabu, - Mengidentifikasi toleransi fisik 2x24 jam Haning

05/10/22 melakukan pergerakan S: keluarga pasien mengatakan pasien pernah terjatuh hingga pingsan
10.00 - Memfasilitasi melakukan pergerakan O: kesadaran pasien membaik 1 tingkat, jari sedikit bisa digerakkan
- Melibatkan keluarga untuk A: Masalah resiko jatuh belum teratasi
membantu pasien dalam P:lanjutkan intevensi
 meningkatkan pergerakan Indikator A T
Pergerakan ekstermitas 3 5
Rentang gerak (ROM) 3 5
Gerakan terbatas 3 5
Kamis, - Memfasilitasi melakukan pergerakan Target 3x24 jam Haning
06/10/22 - Melibatkan keluarga untuk S: keluarga pasien mengatakan pasien pernah terjatuh hingga pingsan
11.00 membantu pasien dalam O: kesadaran pasien membaik 1 tingkat, jari sedikit bisa digerakkan
meningkatkan pergerakan A: Masalah resiko jatuh belum teratasi
P:pertahankan intevensi
Indikator A T
Pergerakan ekstermitas 3 5
Rentang gerak (ROM) 4 5
Gerakan terbatas 3 5