ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN SYOK
HIPOVOLEMIK DI RUANG PICU RSUD PROF. DR.
MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh:
NOVANDANI SETYO NURROHMAN
2211040220

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2022-2023
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas Pasien & Keluarga

Nama Pasien : An. A Nama Ibu : Ny. R
Usia : 6 tahun Usia Ibu : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Alamat : Binangun rt 16/02
Bandar, Batang
Tanggal masuk : 26 Desember 2022 Suku bangsa : Jawa
Tgl Pengkajian : 26 Desember 2022 Pendidikan : SD
Diagnosa Medis : DSS, hiperkalemia Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. Keluhan utama

Ibu pasien mengatakan anaknya demam sejak kamis
III. Keadaan sakit saat ini
Pasien datang dari IGD pada tanggal 26 Desember 2022 bersama keluarganya dengan
keluhan demam 4 hari, muntah kehitaman, kejang, gelisah, mengalami penurunan
kesadaran, akral dingin, sesak napas, TD: 125/85 mmHg, N: 147 x/m, RR: 36 x/m, S:
37,6 oC, SpO2: 100%. Ibu pasien mengatakan anaknya sulit tidur dimalam hari, jarang
tidur siang, pola tidur malam hanya 4-5 jam.
IV. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Prenatal : Ibu pasien mengatakan hamil anak A selama 39 minggu dan anak
A merupakan anak ke-2
2. Intranatal : -
3. Postnatal : Ibu pasien mengatakan melahirkan anak A secara normal dengan
berat 3200 gram

V. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit masa kanak-kanak : Diane
2. Pernah dirawat di RS : pasien pernah dirawat di RSI Pekajangan 2 hari
yang lalu dengan riwayat penyakit dengue hemorrhagic fever
3. Obat-obatan yang digunakan : 6MP, paracetamol
4. Tindakan (operasi) :-
 5. Alergi :-
6. Kecelakaan :-
7. Imunisasi dasar : Lengkap

VI. Riwayat keluarga

Orang tua pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

Keterangan :
: Laki -laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal

VII. Riwayat sosial

1. Yang mengasuh : Ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu mengatakan pasien biasanya aktif
bermain diluar rumah dan akrab
bersama teman sebayanya
4. Pembawaan secara umum : Ibu mengatakan pasien termasuk anak
yang aktif
5. Lingkungan rumah : Ibu mengatakan pasien mampu bersosial
dengan baik di lingkungan sekitar
VIII. Kebutuhan dasar
1. Nutrisi : Ibu mengatakan An. A makan 2-3 x/hari. Ibu pasien
mengatakan sejak sakit anak tidak nafsu makan hanya makan
3-5 suapan saja.
2. Eliminasi : Ibu pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam berkemih,
BAK normal sebanyak 4-7 kali dalam sehari, BAB sekali
dalam 2 hari.
3. Istirahat tidur : Ibu pasien mengatakan sejak sakit anak sulit tidur dimalam
hari, jarang tidur siang, pola tidur malam hanya 4-5 jam saja.
4. Aktifitas : Ibu pasien mengatakan An. A sejak sakit tidak bisa beraktivitas
hanya tiduran saja

IX. Pemeriksaan tingkat pertumbuhan & perkembangan

1. Pertumbuhan fisik
BB : 32 kg
TB : 126 cm
2. Perkembangan motorik kasar : normal
3. Perkembangan motorik halus : normal
4. Perkembangan bahasa : normal
5. Perkembangan sosial : normal
6. Perkembangan kognitif : normal

X. Tinjauan sistem
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Keadaan umum :
a. TB dan BB : 126 cm dan 32 kg
b. Lingkar kepala : 51 cm
c. Lingkar lengan : 18 cm
d. Suhu : 37,6 oC
e. Nadi : 147 x/menit
f. Pernafasan : 36 x/menit
2. Pengkajian kardiovaskuler
a. Nadi, denyut apeks-frekuensi, irama dan kualitas : Nadi : 147 x/menit, irama
cepat
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi : Lingkar dada (toraks) cm
Adanya deformitas : Tidak ada kanan dan kiri
Bunyi jantung : S1S2 lupdup
c. Tampilan umum
Tingkat aktivitas : selama di RS pasien hanya berbaring di
bed
Perilaku : gelisah
Jari tabuh pada tangan dan kaki : normal
d. Kulit
Warna : Sawo matang
Elastisitas : cukup baik

Suhu tubuh : 37,6 o C

e. Edema
Periorbital : tidak ada
Ekstremitas : ada
3. Pengkajian respiratori
a. Bernafas :
Pola nafas : cepat
RR : 36 x/menit
Retraksi : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Posisi yang nyaman : supinasi
b. Hasil auskultasi toraks :
Bunyi nafas : ronkhi
Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang : pendek
c. Hasil pemeriksaan toraks :
Lingkar dada : cm
Bentuk dada : Simetris
4. Pengkajian neurologi
 a. Tingkat kesadaran ( hasil GCS ) : E3M5V3 = 11
b. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala : Mesocephal, tidak terdapat benjolan di kepala
c. Reaksi pupil
Ukuran : 3 mm dan 3 mm
Reaksi terhadap cahaya : kanan + (3), kiri + (3)
d. Aktifitas kejang
Jenisnya :
Lamanya : menit
e. Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri : Ada
f. Kemampuan intelektual
Perkembangan menulis & menggambar : mampu
Kemampuan membaca : mampu
5. Pengkajian gastrointestinal
a. Hidrasi
Turgor kulit : Elastis
Membran mukosa : sedikit kering
Asupan & haluaran :
b. Abdomen
Nyeri : Ada (regio epigastrium)
Kekakuan : Tidak Ada
Muntah : ada
BAB : belum BAB selama di RS
Kram : Tidak Ada
6. Pengkajian renal/ginjal
a. Fungsi ginjal
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : Tidak Ada
Disuria : Tidak Ada
Pola berkemih (lancar/menetes) : Lancar (terpasang DC)
Adanya acites : Tidak Ada
Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah ): Tidak Ada
b. Karakteristik urine dan urinasi
 Urine tampak bening atau keruh : Keruh
Warna : Kuning pekat (keruh)
Bau (amoniak atau aseton ) : Amoniak
Berat jenis : cair
Menangis saat berkemih : Tidak menangis
c. Genetalia
Iritasi : Tidak ada
7. Pengkajian muskuloskeletal
a. Fungsi motorik kasar : normal
Ukuran otot ( adanya atropi/hipertropi otot ) : Normal
Tonus otot ( spatis, rentang gerak terbatas ) : Normal
Kekuatan : lemah
Gerakan abnormal : Tidak ada
b. Persendian
Rentang gerak : Lemah
Kontraktur : Tidak ada
Adanya edema dan nyeri : Tidak ada
Tonjolan abnormal : Tidak ada
c. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang ( skoliosis, kiposis ) : Normal
8. Pengkajian hematologi
a. Kulit
Warna : Sawo matang
Adanya ptechea, memar : Tidak ada
Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/fungsi vena :
Tidak ada
b. Abdomen
Pembesaran hati : Tidak ada
Pembesaran limpa : Tidak ada
9. Pengkajian endokrin
a. Status hidrasi
Poliuria : Tidak ada
Polifagia : Tidak ada
 Polidipsi : Tidak ada
Kulit kering : Kulit nampak kering
b. Tampilan umum
Alam perasaan : Kesadaran pasien kurang
Iritabilitas : Tidak ada
Sakit kepala : Ada
Gemeteran : Tidak ada
10. Obat-obatan saat ini :
No. Nama obat Dosis Indikasi
1. Cerftriaxone 2x1,5 gr Mengatasi berbagai infeksi yang
disebabkan oleh bakteri, seperti infeksi
saluran napas, kulit, jaringan lunak, dan
saluran kemih.
2. Omeprazole 1x20 mg Pengobatan jangka pendek untuk tukak
lambung
3. PCT 3x300 mg Mengatasi demam dan nyeri derajat
ringan-sedang
4. Furosemide 20 mg Mengatasi edema/penumpukan cairan

11. Pemeriksaan laboratorium :

No. Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
1. Hemoglobin 12,7 g/dl 10,8 – 15,8 N
2. Leukosit 11650 /mm3 4.500 – 135.000 N
3. Hematokrit 37 % 33 – 45 N
4. Trombosit 16.000 /ul 184.000 – 488.000 LL
5. Batang 1,3 % 3–6 L
6. Monosit 12,9 % 1–6 H
ANALISA DATA :

No Data Fokus Masalah Etiologi

1 DS : -
DO :
− Keadaan umum lemah
− Tampak sesak napas Pola napas tidak Hambatan upaya
− Pernapasan takipnea efektif napas
− RR : 147 x/m
− Tampak terdapat penggunaan otot bantu
napas
2 DS : -
DO :
− Pasien gelisah Bersihan jalan
Sekresi yang
− Pola napas berubah menjadi cepat napas tidak
tertahan
− Terdapat bunyi ronkhi efektitif
− Terdapat sputum
− RR : 36 x/m
3 DS : -
DO :
− Pasien terlihat pucat, gelisah
− Suhu : 37,6 oC Hipertermia Proses penyakit
− Pasien mengalami takikardi, n: 147 x/m
− Pasien mengalami takipnea, rr : 36 x/m
− TD : 125/85 mmHg

`PRIORITAS MASALAH

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas

2. Bersihan jalan napas b.d sekresi yang tertahan
3. Hipertermia b.d proses penyakit
 INTERVENSI

No. Diagnosa Perencanaan

(sesuai prioritas ) Tujuan Intervensi Rasional
1 Pola nafas tidak efektif b.d Tujuan : Pemantauan Respirasi & − Untuk mengetahui
hambatan upaya nafas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ventilasi frekuensi irama,
keperawatan selama 3x24 jam − Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
diharapkan pola nafas pasien efektif kedalaman dan upaya nafas nafas
dengan kriteria hasil: − Monitor pola nafas (seperti − Untuk mengetahui
− Penggunaan otot bantu nafas bradipnea,takipnea, pola nafas (seperti
menurun hiperventilasi) bradipnea, takipnea
− Dispnea menurun − Monitor saturasi oksigen hiperventilasi)
− Frekuensi nafas membaik − Monitor status respirasi dan − Untuk mengetahui
− Kedalaman napas membaik oksigenasi saturasi oksigen
− Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
2. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas & − Untuk mengetahui
efektif b.d sekresi yang keperawatan selama 3x24 jam pemantauan respirasi frekuensi irama,
tertahan diharapkan bersihan jalan napas tidak − Monitor pola napas kedalaman dan upaya
efektif dapat teratasi dengan kriteria − Monitor bunyi napas nafas
hasil : − Monitor sputum − Memantau respirasi
− Produksi sputum menurun − Posisikan semifowler − Mempertahankan
− Dispnea menurun − Lakukan suction kurang dari kepatenan jalan napas
− Gelisah menurun 15 detik
− Frekuensi napas membaik − Berikan oksigen, jika perlu
− Pola napas membaik − Monitor saturasi oksigen
− Atur pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien

2 Hipertermia b.d proses Tujuan : Manajemen Hipotermia − Mengetahui penyebab

penyakit Setelah dilakukan tindakan − Monitor suhu tubuh dari hipertermia
keperawatan selama 3x24 jam − Identifikasi penyebab − Memberikan
diharapkan hipertermia dapat teratasi hipertermia kenyamanan pada bayi
dengan kriteria hasil : − Monitor kadar elektrolit − Agar suhu tubuh stabil
− Takikardi membaik − Monitor komplikasi akibat
− Takipnea membaik hipertemia
− Mengigil menurun − Lakukan pendinginan
 − Suhu tubuh membaik eksternal
− Suhu kulit membaik − Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit IV, jika perlu

IMPLEMENTASI
Tgl / Jam Dx Implementasi Keperawatan Respon pasien Paraf
26/12/22 Pola nafas tidak − Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S:-
Senin efektif b.d dan upaya nafas O : Keadaan umum lemah
hambatan upaya − Memonitor pola nafas (seperti bradipnea, − Tampak sesak napas
09.00 nafas takipnea, hiperventilasi) − Pernapasan takipnea
− Memonitor saturasi oksigen − Tampak terdapat penggunaan otot bantu napas
− Memonitor status respirasi dan oksigenasi − TD: 111/65 mmHg
− N: 145 x/m
− RR: 35 x/m
− S: 37,3 oC
− SpO2: 100%
− Oksigen 10 lpm
A : masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi
 S: -
O: TD: 109/66 mmHg
− Memonitor pola napas N: 160 x/m
10.00 Bersihan jalan − Memonitor bunyi napas RR: 40 x/m
napas tidak − Memonitor sputum S: 37,5 oC
efektif b.d sekresi − Memposisikan semifowler SpO2: 100%
yang tertahan − Melakukan suction kurang dari 15 detik − Oksigen 5 lpm

− Memberikan oksigen, jika perlu − Pasien gelisah

− Memonitor saturasi oksigen − Pola napas berubah menjadi cepat

− Mengatur pemantauan respirasi sesuai − Terdapat bunyi ronkhi

kondisi pasien − Terdapat sputum
A : masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi

S: -
O: Pasien terlihat pucat, gelisah

− Memonitor suhu tubuh Pasien mengalami takikardi

12.00 Hipertermia b.d Pasien mengalami takipnea
− Mengidentifikasi penyebab hipertermia
proses penyakit TD: 114/64 mmHg
− Memonitor kadar elektrolit
N: 165 x/m
− Memonitor komplikasi akibat hipertemia
 − Melakukan pendinginan eksternal RR: 43 x/m
o
− Berkolaborasi pemberian cairan dan S: 37,8 C
elektrolit IV, jika perlu SpO2: 96%
A : masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi

S:-
O : Keadaan umum lemah
13.00 Pola nafas tidak − Memonitor tanda-tanda vital − Tampak masih sesak napas
efektif b.d − Memonitor frekuensi, irama, kedalaman − Pernapasan takipnea
hambatan upaya dan upaya nafas − Tampak terdapat penggunaan otot bantu napas
nafas − Memonitor pola nafas (seperti bradipnea, TD: 95/72 mmHg
takipnea, hiperventilasi) N: 165 x/m
− Memonitor saturasi oksigen RR: 37 x/m
o
− Memonitor status respirasi dan oksigenasi S: 37,7 C
SpO2: 97%
A : masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi
15.00 Bersihan jalan − Memonitor pola napas S: -
napas tidak − Memonitor bunyi napas O: Pasien gelisah
efektif b.d sekresi − Memonitor sputum − Pola napas berubah menjadi cepat
yang tertahan − Melakukan suction kurang dari 15 detik − Terdapat bunyi ronkhi
− Memonitor saturasi oksigen − Terdapat sputum
− Mengatur pemantauan respirasi sesuai − TD: 109/97 mmHg
kondisi pasien − N: 178 x/m
− RR: 52 x/m
− S: 36,9 oC
− SpO2: 94%
− Oksigen 5 lpm
A : masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi

S: -
16.00 Hipertermia b.d
− Memonitor suhu tubuh O: Pasien pucat, gelisah
proses penyakit
− Mengidentifikasi penyebab hipertermia - Pasien mengalami takikardi
− Memonitor komplikasi akibat hipertemia - Pasien mengalami takipnea
− Melakukan pendinginan eksternal - Suhu kulit hangat
N: 172 x/m
 RR: 50 x/m
S: 38,2 oC
SpO2: 96%
A : masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi

S: -
17.00 Pola nafas tidak − Memonitor tanda-tanda vital O: Keadaan umum semakin lemah
efektif b.d − Memonitor frekuensi, irama, kedalaman − Pasien sesak napas
hambatan upaya dan upaya nafas − Pernapasan takipnea
nafas − Memonitor pola nafas − Tampak terdapat penggunaan otot bantu napas
− Memonitor saturasi oksigen TD: 60/42 mmHg
− Memonitor status respirasi dan oksigenasi N: 172 x/m
RR: 55 x/m
S: 40 oC
SpO2: 88%
A : masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi
18.00 Bersihan jalan − Memonitor pola napas S: -
napas tidak − Memonitor bunyi napas O: Pasien gelisah, lemah
efektif b.d sekresi − Memonitor sputum − Pola napas sangat cepat
yang tertahan − Melakukan suction − Terdapat bunyi ronkhi
− Memonitor saturasi oksigen − Terdapat sputum
− Mengatur pemantauan respirasi sesuai TD: 40/24 mmHg
kondisi pasien N: 190 x/m
RR: 55 x/m
S: 39,2 oC
SpO2: 80%
A : masalah belum teratasi
P : melanjutkan intervensi

TD: -/- mmHg

18.30 N: 50 x/m
− Memonitor tanda-tanda vital
− Melakukan RJP RR: 10 x/m

− Melakukan bagging S: 38,7 oC

SpO2: 60%

18.55 Meninggal