LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. M DENGAN SEPSIS NEONATORUM DI RUANG

PERINATOLOGI 332 RS HERMINA BEKASI

Disusun Oleh

EDDY SYUHUD

NPM : 211560311137

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1) DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA

BEKASI

2022
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS - STIKes MEDISTRA INDONESIA
Jl. Cut Meutia Raya No. 88A Sepanjang Jaya - Bekasi Timur

PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas Pasien dan Orang Tua

Nama Anak : By. M
Usia : 4 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke :1
Tanggal masuk : 27 Juni 2022
Diagnosa masuk : Sepsis neonatorum
Usia Ayah/ibu : 29 tahun / 27 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Perum bulak kapal macan permai jl. Mutiara XI A59
Kota Bekasi, Kabupaten Bekasi.
Pendidikan Ayah/ibu : SLTA / SLTA
Pekerjaan Ayah/ibu : karyawan swasta / IRT

II. Keluhan Utama

Demam

III. Keadaan Sakit Saat ini

Orang tua pasien mengatakan pasien datang dengan keluhan demam, demam naik
tidak menentu kadang pagi bayi cenderung lebih sering tidur, frekuensi menyusu
berkurang, bayi malas minum.
 IV.Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Prenatal : ibu mengalami HEG sampai dengan trimester 2, saat trimester 3
ibu sempat mengalami keputihan
b. Intranatal : tidak ada masalah
c. Postnatal : tidak ada masalah

V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit masa kanak-kanak : tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : rawat ini
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan (operasi) : tidak ada
5. Alergi : tidak ada
6. Kecelakaan : tidak ada

VI.Riwayat Keluarga (disertai Genogram)

Keterangan :
: Laki-laki : By. M

: Perempuan : tinggal satu rumah

VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh : orang tua kandung
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
 4. Pembawaan secara umum : normal
5. Lingkungan rumah : baik

VIII. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi : pasien minum ASI adlib
2. Tidur : pasien cenderung tidur beberapa hari ini
3. Eliminasi
a. BAB : ± 3-4 kali sehari, warna cokelat, konsistensi cair ampas
b. BAK : 6-7 kali sehari, warna jernih, bau khas (amoniak)
4. Aktivitas : pasien kurang aktif (letargi)

IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan Fisik : pertumbuhan fisik pasien sesuai dengan usianya
2. Perkembangan Motorik Kasar : belum dapat dikaji
3. Perkembangan Motorik Halus : belum dapat dikaji
4. Tidur : sering tertidur
5. Perkembangan Bahasa : belum dapat dikaji
6. Perkembangan Sosial : belum dapat dikaji
7. Perkembangan Kognitif : belum dapat dikaji

X. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
a. Keadaan Umum : sedang
b. PB dan BB : PB : 50 cm, BB : 2884 gr
c. Lingkar Kepala : 36 cm
d. Lingkar Lengan : 11 cm
e. Suhu : 375C
f. Nadi : 137 x/menit
g. Pernafasan : 41 x/menit
h. Tekanan Darah : 91/56 mmHg
2. Pengkajian Kardiovaskuler
a. Nadi : 137 x/menit
b. Denyut Apeks-frekuensi, irama dan kualitas : 139 x/menit, regular, kuat.
c. Nadi Perifer (ada / tidak ada), jika ada, frekuensi, irama, kualitas dan
perbedaan antara ekstremitas : Nadi teraba kuat, frekuensi 142 x/menit,
irama regular, teraba kuat, tidak terdapat
perbedaan antara ekstremitas kanan dan
kiri.

3. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi

a. Lingkar dada (toraks) : 32 cm
b. Adanya deformitas : tidak ada deformitas
c. Bunyi jantung : bunyi jantung normal (S1-S2)

4. Tampilan umum
a. Tingkat aktifitas : berbaring
b. Perilaku; apatis, gelisah, ketakutan : letargi
c. Jari tangan (clubbing finger) : tidak ada sianosis ataupun
clubbing finger.

5. Kulit
a. Warna : merah muda
b. Elastisitas : turgor kulit kurang elastis
c. Suhu : 375C

6. Edema
a. Periorbital : tidak ada
b. Ekstremmitas : tidak ada edema

7. Pengkajian Respiratori
a. Bernafas
1) Frekuensi pernafasan, keadaan dan kesimetrisan : bayi bernapas 41
 x/menit, regular, ekspansi dada simetris.
2) Pola nafas (apnea, takipnea) : pola napas normal
3) Retraksi : tidak ada
4) Pernafasan cuping hidung : tidak ada
5) Posisi yang nyaman : posisi nyaman bayi supine

b. Hasil auskultasi toraks

1) Bunyi nafas : vesikuler
2) Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang : tidak ada kelainan

c. Hasil pemeriksaan toraks

1) Lingkar dada : 32 cm
2) Bentuk dada : normal

8. Pengkajian Neurologik
a. Tingkat kesadaran : 15 (E4M6V5)
b. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala : mesochepale
2) Fontanel : datar
3) Lingkar kepala : 36 cm

9. Reaksi pupil
a. Ukuran :2/2
b. Reaksi terhadap cahaya : + / +

10. Aktivitas kejang

Bayi tidak ada aktivitas kejang

11. Fungsi sensoris

a. Reaksi terhadap nyeri : normal
12. Refleks
a. Refleks tendon dan superficial : normal
b. Refleks patologis : tidak ada

13. Kemampuan intelektual (tergantung tingkat perkembangan)

a. Perkembangan menulis dan menggambar : tidak dapat dikaji
b. Kemampuan membaca : tidak dapat dikaji

14. Pengkajian Gastrointestinal

a. Hidrasi : baik
b. Tugor kulit : kurang elastis
c. Membran mukosa : agak kering
d. Asupan dan haluaran : seimbang

15. Abdomen
a. Nyeri : tidak ada
b. Kekakuan : tidak ada
c. Bising usus : ± 15 x / menit tiap kuadran.
d. Muntah : tidak ada
e. Feses (jumlah, frekuensi dan karakteristiknya) : ± 3-4 kali sehari, warna
cokelat, konsistensi cair
f. Kram : tidak ada

16. Pengakajian Renal Fungsi ginjal

a. Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : tidak ada
b. Disuria : tidak ada
c. Pola berkemih : normal
d. Adanya acites : tidak ada
e. Adanya edema scrotum, periorbital, tungkai bawah : tidak ada

17. Karakteristik urine dan urinasi

a. Urine : tampak jernih
 b. Warna : kuning jernih
c. Bau : amoniak
d. Berat jenis : tidak dilakukan pemeriksaan
e. Menangis setelah berkemih : tidak

18. Genitalia
a. Iritasi : tidak ada
b. Secret : tidak ada

19. Pengkajian Muskuloskletal Fungsi motorik kasar

a. Ukuran otot; adanya atropi atau hipertropi otot : normal
b. Tonus otot; spatisitas, rentang gerak terbatas : tidak ada kelainan
c. Kekuatan : normal
d. Gerakan abnormal : tidak ada

20. Fungsi motorik halus

a. Manipulasi mainan : tidak dapat dikaji
b. Menggambar : tidak dapat dikaji

21. Kontrol postur

a. Mempertahankan posisi tegak : tidak dapat dikaji
b. Bergoyang-goyang : tidak dapat dikaji

22. Persendian
a. Rentang gerak : bebas
b. Kontraktur : tidak ada
c. Adanya edema dan nyeri : tidak ada
d. Tonjolan abnormal : tidak ada

23. Tulang Belakang

a. Lengkung tulang belakang (scoliosis, kifosis) : tidak ada
 24. Pengkajian Hematologik Kulit
a. Warna : merah muda
b. Adanya ptekie, memar : tidak ada
c. Perdarahan dari membrane mukosa atau dari luka suntikan atau fungsi
vena : hematom ukuran 1 cm x 1 cm pada antecubiti bekas pengambilan
sample darah

25. Abdomen
a. Pembesaran hati : tidak ada
b. Pembesaran limpa : tidak ada

26. Pengkajian Endokrin Status hidrasi

a. Poliuria : tidak ada
b. Polifagia : tidak ada
c. Polidipsi : tidak ada
d. Kulit kering : tidak ada

27. Tampilan umum

a. Alam perasaan : tidak dapat dikaji
b. Iritabilitas : tidak ada
c. Sakit kepala : tidak dapat dikaji
d. Gemetar : tidak ada

28. Obat-obatan saat ini

Nama Obat Dosis Indikasi Kontradikasi Efek Samping
Cinam 2x Ampisilin terkait erat Hindari Nyeri pada tempat injeksi,
150 dengan amoksisilin, penggunaan lidah hitam "berbulu", mual,
mg jenis penisilin lain, Cinam pada muntah, diare, reaksi
dan keduanya pasien yang hipersensitivitas, efek hati,
digunakan untuk memiliki kelainan darah, efek ginjal
mengobati infeksi salu indikasi
ran kemih, otitis alergi
media, pneumonia penicillin dan
yang didapat dari sulbaktam.
komunitas,
Haemophilus
influenzae,
salmonellosis, dan
meningitis Listeria.
Ini digunakan dengan
flukloksasilin dalam
kombinasi antibiotik
co-fluampicil untuk
pengobatan empiris
selulitis; memberikan
perlindungan
terhadap infeksi strept
okokus Grup A
sementara
flukloksasilin bekerja
melawan bakteri
Staphylococcus
aureus. Yang menjadi
perhatian adalah
jumlah bakteri yang
menjadi resisten
terhadap Ampisilin
yang memerlukan
terapi kombinasi atau
penggunaan antibiotik
lain. Semua
Pseudomonas dan
sebagian besar strain
Klebsiella dan
 Aerobacter dianggap
resisten.
Paracetamol 0.5 ml 1. Paracetamol drops Jangan 1. Paracetamol drops bisa
drop bila digunakan untuk digunakan menyebabkan kerusakan
dema menurunkan untuk pasien hati terutama jika
m demam pada yang penggunaanya melebihi
segala usia. memiliki dosis yang dianjurkan.
Namun obat ini riwayat Potensi efek samping ini
sebaiknya hipersen-sitif. meningkat pada orang-
digunakan bila orang yang
suhu tubuh sudah mengkonsumsi alkohol.
benar-benar tinggi 2. Efek samping ringan
dan membutuhkan pada saluran pencernaan
terapi obat misalnya mual dan
penurun panas. muntah. Pada
Rekomendasi penggunaan dosis yang
WHO : lebih tinggi, Paracetamol
penggunaan obat drops diketahui
penurun panas, meningkatkan resiko
bila suhu tubuh terjadinya perdarahan
lebih besar dari lambung.
38.5 °C (101,3
3. Efek samping pada ginjal
°F).
relatif jarang. Namun
2. Digunakan secara pada penggunaan jangka
luas untuk panjang, obat ini dapat
meredakan sakit meningkatkan resiko
kepala, sakit kerusakan ginjal.,
gigi dan nyeri termasuk gagal ginjal
ringan lainnya. akut.
Pada nyeri yang
4. Efek samping pada kulit
lebih berat seperti
kejadiannya jarang. Pada
nyeri pasca
tahun 2013, FDA (US
 operasi obat ini Food and Drug
biasanya Administration)
dikombinasikan memperingatkan
dengan NSAID kemungkinan terjadinya
atau analgetic efek pada kulit seperti
opioid. sindrom stevens-johnson

3. Kombinasi dan nekrolisis epidermal

Paracetamol toksik akibat pemakaian

dengan kafein Paracetamol, meski hal

adalah obat lini ini sangat jarang namun

pertama pada bisa fatal jika terjadi.

pengobatan 5. Beberapa ahli

migrain. menyarankan untuk

4. Paracetamol drops menghindari penggunaan

bisa dipilih untuk obat ini pada penderita

meredakan nyeri asma terutama anak-anak,

pada arthritis karena ada kemungkinan

ringan, dengan terjadinya peningkatan

efek yang resiko asma ataupun

sebanding dengan memperburuk penyakit

aspirin tetapi efek asma yang telah diderita

samping yang sebelumnya.

lebih ringan. 6. Reaksi hipersensitivitas a

5. Obat ini adalah kibat pemakaian obat ini

komponen utama sangat jarang, namun jika

pada obat flu dan terjadi pertolongan medis

pilek yang beredar harus segera diberikan

luas di pasaran. karena bisa menyebabkan

syok anafilaksis yang
berakibat fatal

7. Beberapa ahli mengaitkan

penggunaan Paracetamol
 oleh ibu hamil, dengan
resiko terjadinya asma
pada anak-anak dan
peningkatan ADHD.
Namun obat ini tetap
dianjurkan sebagai obat
pilihan pertama untuk
nyeri dan demam selama
kehamilan, meski harus
memperhatikan
resikonya.

29. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Nilai Saat Ini Interpretasi

HEMATOLOGI
Darah tepi
 Hemoglobin 15.0-24.6 g/dL 15.6 g/dL Normal

 Hematokrit 50-82 % 44.1 % Kurang cairan

5-21 10 /µL
3
11.78 10 /µL
3
Normal
 Leukosit
150-440 103/µL 346 103/µL Normal
 Trombosit
0-1 % 0% Normal
- Basofil
- Eosinophil 1-3 % 2% Normal
- Neutrofil batang 2-4 % 1% Normal
- Neutrofil segmen 40-70 % 52 % Normal
- Limfosit 20-40 % 35 % Normal
- Monosit 2-8 % 10 % Meningkat

LAIN-LAIN
IT Ratio Borderline,
mungkin terjadi
 0.12 infeksi

<0.13 = normal
0.13-0.2 = kemungkinan
KIMIA DARAH
sepsis, perlu dimonitor
DIABETES Normal
>0.2 = sepsis
Glukosa darah sewaktu
IMUNOSEROLOGI 51 mg/dL

SEROLOGI Terdapat infeksi

CRP Kuantitatif 40-60 mg/dL

14.0 mg/dL

<6.0 mg/dL

30. Pemeriksaan diagnostik

Tidak dilakukan pemeriksaan diagnostic

31. Discharge Planning

Perencanaan discharge setelah sepsis neonatal dapat mencakup perawatan bayi
baru lahir rutin seperti skrining bayi baru lahir, skrining pendengaran, dan
vaksinasi potensial. Tim perawatan kesehatan harus berbicara dengan dokter
anak, memberikan resep/peralatan, mendiskusikan kekhawatiran/harapan/latihan
orang tua untuk perawatan/pengembangan dan rekomendasi untuk tindak lanjut
dan terapi lainnya (yaitu bicara, fisik atau pekerjaan, jika diperlukan).

XI. Ringkasan Riwayat Keperawatan

Bayi lahir tanggal 23 Juni 2022 pukul 15.45 wib secara spontan dari ibu G 1P0A0 39
minggu berat lahir 3100 gr. Tanggal 27 Juni 2022 pukul 08.00 wib atau saat bayi
usia 4 hari dengan BB 2884 gr, orang tua pasien mengatakan bayinya demam sejak
malam dan akhirnya diputuskan untuk dibawa ke UGD RS Hermina Bekasi.
 Di UGD pasien datang dengan suhu 38 8C, lalu diberikan parasetamol injeksi 28
mg, kemudian suhu turun menjasi 378C. Dilakukan pemeriksaan laboratorium
dengan hasil terlampir, dilaporkan ke pada dokter penanggung jawab pelayanan
pasien, dengan terapi medis :

1. Infus N5 + KCL 10 meq + Ca. Gluconas 20 mg perkolf kebutuhan

100cc/kgBB/hari (288.4 cc per 24 jam).
2. Cinam 2 x 150 mg IV
3. Paracetamol drop 0.5 ml bila demam

XII. Analisa Data

Data Problem Etiologi
DS : 1. Orang tua pasien mengatakan Hipovolemi Evaporasi
bayi cenderung lebih sering
tidur, frekuensi menyusu
berkurang, bayi malas minum.

DO : 1. Bayi tampak letargi

2. Mukosa bibir agak kering

3. Turgor kulit kurang elastis
4. TD : 91/56 mmHg, Nadi : 137
x/menit, RR : 41 x/menit, suhu
: 375C
DS : 1. Orang tua pasien mengatakan Risiko Defisit Ketidakmampuan
bayi cenderung lebih sering Nutrisi menelan makanan
tidur, frekuensi menyusu
berkurang, bayi malas minum.

DO : 1. Bayi tampak letargi

2. BB lahir 3100 gr, BB saat ini

2884 gr
3. PB : 50 cm, BB : 2884 gr
4. Lingkar Kepala : 36 cm
 5. Lingkar Lengan : 11 cm
DS : - Risiko Infeksi Peningkatan
DO : 1. Bayi tampak letargi paparan organisme
2. CRP + 14 pathogen
3. TD : 91/56 mmHg, Nadi : 137 lingkungan
x/menit, RR : 41 x/menit, suhu
: 375C
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Eddy Syuhud Nama klien (usia) : By. M (4 hari)

Tanggal pengkajian : 27 Juni 2022 Jenis kelamin : Perempuan
Ruang praktek : Perinatologi 332 Diagnosa medis : Sepsis Neonatorum

Perencanaan
No DS & DO Dx. Kep Tujuan, kriteria
Intervensi Rasional
evaluasi
1 DS : 1. Orang tua Hipovole Status cairan Manajemen hypovolemia
pasien mia (L.03028) (I.03028)
mengataka (D.0023) Setelah dilakukan 1. Observasi
n bayi tindakan keperawatan a. Monitor KU dan tingkat - Untuk

cenderung diharapkan status kesadaran mengumpulkan dan

lebih cairan membaik, menganalisis data

sering dengan kriteria hasil : pasien menentukan

tidur, 1. Frekuensi nadi b. Monitor status hidrasi intervensi

frekuensi normal (frekuensi/kekuatan nadi, - Untuk mengetahui

menyusu 2. Tekanan darah akral, pengisian kapiler, adanya tanda-tanda

berkurang, normal kelembaban mukosa, dehidrasi dan

 bayi malas 3. Tekanan nadi turgor kulit dan TD) mencegah syok
minum. normal c. Monitor BB harian hipovolemia
DO : 4. Suhu tubuh - Untuk memantau
1. Bayi normal perubahan atau
tampak 5. Membran mukosa d. Periksa tanda – tanda vital penurunan BB
letargi normal
2. Mukosa 6. Status mental
bibir agak membaik - Autoregulasi
e. Monitor intake dan output mempertahankan
kering 7. Sesak nafas
cairan aliran darah yang
3. Turgor menurun
kulit 8. Edema anasarka konstan
kurang menurun
2. Terapeutik
elastis 9. Edema perifer - Untuk
a. Hitung kebutuhan cairan
4. TD : 91/56 menurun mengumpulkan dan

mmHg, 10. Berat badan stabil menganalisis data

b. Berikan asupan cairan oral
Nadi : 137 11. Suara nafas pasien untuk
secara adekuat
x/menit, tambahan mengatur

RR : 41 menurun keseimbangan cairan

x/menit, 12. Perasaan lemah 3. Edukasi

suhu : - Mendapatkan nilai
menurun a. Informasikan pentingnya
375C 13. Keluhan haus terapi cairan
menurun
14. Konsentrasi urin b. Informasikan akibat
normal kekurangan cairan
15. Intake normal
c. Jelaskan pada keluarga
pertolongan pertama
pemenuhan kebutuhan
cairan
d. Informasikan prosedur
terapi yang akan
dilakukan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
cairan isotonis (NaCl, RL)
untuk rehidrasi cairan
b. Kolaborasi cairan koloid
(mis. albumin,
plasmanate) untuk
mengganti cairan
balance diuresis
- Untuk memenuhi
asupan makanan yang
dibutuhkan tubuh.
- Memberikan
pengetahuan
mengenai pentingnya
terapi cairan
- Memberikan
pengetahuan akibat
kekurangan cairan
- Menghindari keadaan
yang lebih buruk
- Memberikan
pengetahuan
mengenai prosedur
terapi yang akan
 intravaskuler dilakukan

- Untuk
menggangganti cairan
yang hilang

- Mengembalikan
cairan intravascular
yang keluar ke
interstitial.
2 DS : 1. Orang tua Risiko Status nutrisi Manajemen nutrisi (I.03119)
pasien defisit (L.03030) 1. Observasi
mengataka nutrisi Setelah dilakukan a. Identifikasi adanya alergi - Menghindari reaksi

n bayi (D.0032) tindakan keperawatan susu formula alergi dan syok

cenderung diharapkan status anafilaktik

lebih nutrisi membaik, b. Identifikasi adanya - Untuk menentukan

sering dengan kriteria hasil : kesulitan menelan tindakan keperawatan

tidur, 1. Perasaan cepat mengatasi kesulitan

frekuensi kenyang setelah menelan.

menyusu makan menurun - Untuk

c. Monitor keadaan
berkurang, 2. Nyeri abdomen mengumpulkan dan
 bayi malas menurun abdomen, bising usus dan menganalisis data
minum. 3. Sariawan distensi abdomen. pasien untuk
DO : menurun mengatur fungsi
1. Bayi 4. Rambut rontok pencernaan
tampak menurun d. Identifikasi adanya mual - Menentukan
letargi 5. Diare menurun dan muntah tindakan keperawatan
2. BB lahir 6. Berat badan mengatasi mual dan
3100 gr, normal muntah
e. Timbang BB tiap hari
BB saat ini 7. Nafsu makan - Untuk melihat
2884 gr membaik perkembangan
3. PB : 50 8. Bising usus f. Monitor pertumbuhan dan program terapi
cm, BB : normal perkembangan - Untuk
2884 gr 9. Membran mukosa mengumpulkan dan
4. Lingkar membaik menganalisa data
Kepala : 10. Frekuensi makan 2. Terapeutik pertumbuhan dan
36 cm normal a. Berikan makanan dalam perkembangan.
5. Lingkar porsi kecil tetapi sering
Lengan : dan dalam kondisi hangat - Menjaga asupan
11 cm b. Berikan makanan yang makanan yang
mengandung cukup dibutuhkan tubuh
 cairan, rendah serat, tinggi - Menghindari distensi
protein dan tidak lambung.
menimbulkan gas
c. Berikan oral hygiene
secara teratur

d. Berikan makanan yang - Menghindari infeksi

terpilih (sudah jamur pada rongga

dikonsultasikan dengan mulut

ahli gizi)
- Menyesuaikan
e. Libatkan keluarga untuk
dengan kebutuhan
memberikan suasana
indikasi dan
menyenangkan pada saat
kontraindikasi
makan
makanan
3. Edukasi
a. Jelaskan pada pasien
- Membantu efektifitas
pentingnya nutrisi untuk
program terapi
proses penyembuhan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli
 gizi untuk menentukan - Memberikan
jumlah kalori dan nutrisi pengetahuan
yang dibutuhkan pasien mengenai pentingnya
b. Pemberian nutrisi nutrisi untuk proses
parenteral sesuai indikasi penyembuhan
c. Pemberian terapi anti - Untuk menentukan
emetik porgam diit yang
mendukung
penyembuhan pasien
- Memenuhi kebutuhan
nutrisi tubuh
- Terapi farmakologhi
untuk mengurangi
mual
3 DS : - Risiko Tingkat infeksi Pencegahan infeksi (I.14539)
DO : 1. Bayi Infeksi (L.14137) 1. Observasi
tampak (D0142) Setelah dilakukan a. Monitor tanda dan gejala - Mengumpulkan dan
letargi tindakan keperawatan infeksi menganalisa data
2. CRP + 14 selama 3×24 untuk program
3. TD : 91/56 jam diharapkan tingkat tindakan keperawatan
mmHg, infeksi menurun, dengan 2. Terapeutik
Nadi : 137 kriteria hasil : a. Batasi jumlah pengunjung - Mencegah adanya
x/menit, 1. Demam menurun infeksi silang
RR : 41 2. Nyeri menurun b. Cuci tangan sebelum dan - Mencegah adanya
x/menit, 3. Cairan berbau sesudah kontak dengan transmisi
suhu : busuk menurun pasien dan lingkungan mikroorganisme
375C 4. Kadar sel darah pasien
putih membaik c. Pertahankan teknik - Mencegah adanya
aseprik pada pasien pertumbuhan
berisiko tinggi mikroorganisme
3. Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala - Memberikan

infeksi informasi pada

b. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
c. Ajarkan etika batuk
d. Anjurkan untuk
pasien/keluarga tanda
dan gejala infeksi
- Memberikan
informasi mengenai
cara mencuci tangan
- Mencegah penularan
 meningkatkan nutrisi infeksi lewat udara
- Membantu
e. Anjurkan untuk meningkatkan daya
meningkatkan cairan tahan tubuh
- Membantu
4. Kolaborasi
meningkatkan daya
a. Kolaborasi pemberian
tahan tubuh
imunisasi, jika perlu

- Membantu mencegah
infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Eddy Syuhud Nama klien (usia) : By. M (4 hari)

Tanggal pengkajian : 27 Juni 2022 Jenis kelamin : Perempuan
Ruang praktek : Perinatologi 332 Diagnosa medis : Sepsis Neonatorum

No Dx. Kep Waktu Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

1 Hipovolemia Senin, - Memonitor KU dan tingkat kesadaran S: - Br. E
(D.0023) 27-06-22 Respon : O: bayi tampak tenang, tangis cukup kuat,
12.00 DS :- mukosa bibir agak kering, turgor kulit
DO : bayi tampak letargi, GCS 15 kurang elastis, CRT 3 detik, Nadi 137
13.00 (E4M6V5) x/menit, Suhu : 375C, RR : 41 x/menit,
- Memonitor status hidrasi pasien TD : 91/56 mmHg.
A:
Respon : Hipovolemia belum teratasi
P :
DS :- Asuhan dilanjutkan dalam 2 x 24 jam,
DO : bayi tampak letargi, akral cukup dengan intervensi :
hangat, 1. Pantau tanda-tanda vital
nadi kuat, CRT 3 detik, mukosa bibir 2. Monitor status hidrasi
agak kering, turgor kulit cukup 3. Hitung kebutuhan cairan

15.00 elastic, TD : 91/56 mmHg. 4. Informasikan akibat kekurangan

cairan
5. Monitor intake dan output cairan
- Memeriksa tanda-tanda vital
Respon :
17.00 DS :-
DO : Nadi 137 x/menit, Suhu : 375C, RR :
41
x/menit, TD : 91/56 mmHg.
 - Memonitor intake dan output cairan
Respon :
DS :-
DO : intake : 121.2 cc
Output : 112.6 cc
Balance : + 8.6 cc
Selasa, - Memantau tanda-tanda vital S: - Br. E
28-06-22 Respon : O: bayi tampak aktif, tangis kuat, mukosa
12.00 DS :- bibir mulai lembab, turgor kulit elastis,
DO : Nadi 140 x/menit, Suhu : 37oC, RR : CRT 3 detik, Nadi 140 x/menit, Suhu :
38 37oC, RR : 38 x/menit, TD : 90/51
14.00 x/menit, TD : 90/51 mmHg. A: mmHg.
- Memonitor status hidrasi P : Hipovolemia belum teratasi
Respon : Asuhan dilanjutkan dalam 1 x 24 jam,
DS :- dengan intervensi :
DO : bayi gerak aktif, tangis kuat, akral 1. Berikan asupan cairan oral secara
cukup adekuat
hangat, nadi kuat, CRT 3 detik, 2. Monitor KU dan tingkat kesadaran
16.00
mukosa bibir agak kering, turgor 3. Pantau tanda-tanda vital
kulit cukup elastic, TD : 90/51 4. Monitor status hidrasi
 mmHg. 5. Monitor intake dan output cairan
- Menghitung kebutuhan cairan
17.00 Respon :
DS :-
DO : kebutuhan cairan bayi sudah sesuai
yaitu
100cc/kgBB/24 jam
- Menginformasikan ke keluarga akibat
kekurangan cairan
Respon :
DS : orang tua mengatakan sudah
mengerti
DO : orang tua tampak mengerti dengan
penjelasan perawat.
- Memonitor intake dan output cairan
Respon :
DS :-
DO : intake : 130.2 cc
output : 111.5 cc
balance : + 18.7 cc
Rabu, - Berikan asupan cairan oral secara adekuat, S: - Br. E
29-06-22 bayi diberikan minum susu formula 30 cc O: bayi aktif, tangis kuat, mukosa bibir
12.30 Respon : lembab, turgor kulit elastis, CRT < 2
DS :- detik, Nadi 132 x/menit, Suhu : 374C, RR
DO : bayi diberikan susu formula, toleransi : 36 x/menit, TD : 94/63 mmHg.
minum baik, muntah tidak ada. A: Hipovolemia teratasi
13.30 - Monitor KU dan tingkat kesadaran P : Asuhan dihentikan.
Respon :
DS :-
DO : bayi tampak aktif, tangis kuat, akral
hangat, nadi teraba kuat dan regular,
CRT < 2 detik, mukosa bibir

15.30 lembab, turgor kulit elastis.

- Pantau tanda-tanda vital
Respon :
DS :-
DO : Nadi 132 x/menit, Suhu : 374C, RR :
16.30 36
x/menit, TD : 94/63 mmHg
- Monitor status hidrasi
 Respon :
DS :-
DO : bayi tampak sudah aktif, akral
hangat,
17.15
nadi kuat, CRT < 2 detik, mukosa
bibir lembab, turgor kulit elastic, TD
: 94/63 mmHg.
- Monitor intake dan output cairan
Respon :
DS :-
DO : intake : 120.3 cc
output : 123.5 cc
balance : -3.2 cc
3 Risiko Senin, - Mengidentifikasi adanya alergi susu formula S: - Br. E
defisit 27-06-22 Respon : O: bayi tampak aktif, minum ASI dan susu
nutrisi 12.45 DS : orang tua pasien mengatakan formula adlib, toleransi minum baik, residu
(D.0032) anaknya tidak ada, minum habis 20 cc per 3 jam.
tidak ada alergi susu formula. A: Risiko defisit nutrisi belum terjadi
DO : bayi tampak tidak ada tanda-tanda P : Asuhan dilanjutkan dalam 2 x 24 jam,
alergi dengan intervensi :
13.15 susu formula saat diberikan susu 1. Identifikasi adanya kesulitan menelan
formula. 2. Identifikasi adanya mual dan muntah
- Memonitor keadaan abdomen, bising usus dan 3. Timbang BB tiap hari
distensi abdomen 4. Berikan oral hygiene secara teratur
Respon :
DS :-
DO : abdomen normal, bising usus ada,
distensi abdomen tidak adak,
14.45
pembesaran hati tidak ada, turgor
kulit elastis, nyeri tekan tidak ada.
- Menimbang BB bayi
16.30 Respon :
DS :-
DO : BB : 2982 gr
- Menjelaskan kepada orang tua bayi mengenai
pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan
Respon :
DS : orang tua mengatakan mengerti
DO : orang tua tampak mengerti mengenai
penjelasan yang diberikan perawat
 Selasa, - Mengidentifikasi adanya kesulitan menelan S: - Br. E
28-06-22 Respon : O: bayi aktif, tangis kuat, bayi minum 20 cc per
12.00 DS :- 3 jam, toleransi minum baik, muntah tidak
DO : bayi tampak mampu menelan dengan ada, peningkatan BB 6.2 %.
baik, tidak ada tanda-tanda tersedak, A: Risiko defisit nutrisi tidak terjadi
tidak ada batuk, tidak ada muntah. P : Intervensi dihentikan
14.15 - Mengidentifikasi adanya mual dan muntah
Respon :
DS :-
DO : bayi tidak ada muntah
15.45
- Menimbang BB bayi
Respon :
DS :-

17.15 DO : BB 3064 gr
- Memberikan oral hygiene secara teratur
Respon :
DS :-
DO : bayi tampak nyaman
Risiko Senin, - Mencuci tangan sebelum kontak dengan S: - Br. E
infeksi 27-06-22 pasien dan lingkungan pasien O: bayi tampak masih letargi, demam tidak ada,
12.00 Respon : Nadi 137 x/menit, Suhu : 375C, RR : 41
DS :- x/menit, TD : 91/56 mmHg.
DO : tangan bersih, bebas dari transmisi A: Risiko infeksi belum terjadi
mikroorganisme P : Asuhan dilanjutkan dalam 2 x 24 jam,
14.15 - Memonitor tanda dan gejala infeksi dengan intervensi :
Respon : 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
DS :- kontak dengan pasien dan lingkungan
DO : bayi tampak letargi, malas menyusu, pasien
demam tidak ada. 2. Pertahankan Teknik aseptic pada
16.30
- Membatasi jumlah pengunjung pasien berisiko tinggi
Respon : 3. Ajarkan orang tua cara mencuci
DS :- tangan dengan benar
DO : pengunung yang bisa masuk hanya 4. Monitor tanda dan gejala infeksi
orang tua bayi dengan bergantian
Selasa, - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak S: - Br. E
28-06-22 dengan pasien dan lingkungan pasien O: bayi tampak mulai aktif, demam tidak ada,
12.00 Respon : Nadi 140 x/menit, Suhu : 37oC, RR : 38
DS :- x/menit, TD : 90/51 mmHg
DO : tangan bersih bebas dari transmisi A: Risiko infeksi belum terjadi
mikroorganisme P : Asuhan dilanjutkan dalam 1 x 24 jam,
12.30 - Pertahankan teknik aseptic pada pasien dengan intervensi :
berisiko tinggi 1. Jelaskan pada orang tua tanda dan
Respon : gejala infeksi
DS :- 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
DO : semua tindakan keperawatan kontak dengan pasien dan lingkungan
dilakukan pasien
16.30
dengan menjaga teknik aseptic. 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan orang tua cara mencuci tangan dengan
benar
Respon :
DS : orang tua mengatakan mengerti
17.00 DO : orang tua tampak mampu mengulangi
cara cuci tangan yang benar
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Respon :
DS :-
DO : tanda-tanda infeksi seperti demam
tidak
ada, penurunan kesadaran tidak ada,
malas minum sudah berkurang.
Rabu, - Jelaskan pada orang tua tanda dan gejala S: - Br. E
29-06-22 infeksi O: bayi tampak aktif, demam tidak ada,
12.00 Respon : CRT < 2 detik, Nadi 132 x/menit, Suhu :
DS : orang tua bayi mengatakan mengerti 374C, RR : 36 x/menit, TD : 94/63
12.45 DO : orang tua bayi tampak mengerti mmHg. Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak A: Risiko infeksi tidak terjadi
dengan pasien dan lingkungan pasien P : intervensi dihentikan
Respon :
DS :-
DO : tangan bersih tidak terjadi transmisi
15.35
mikroorganisme
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Respon :
DS :-
DO : bayi tampak mulai bugar, demam
tidak
ada, letargi tidak ada.