FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas pasien & Keluarga

Nama Pasien :
Nama Ayah/Ibu :
Usia :
Usia ayah/Ibu :
Jenis Kelamin :
Agama :
Anak ke dari bersaudara
Alamat :
Tanggal Masuk :
Suku Bangsa :
Tanggal Pengkajian :
Pendidikan :
Diagnosa Medis :
Pekerjaan :

II. Keluhan Utama :

III. Keadaan Sakit Saat Ini

IV. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Prenatal:

2. Intranatal:

3. Postnatal:
 V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

2. Pernah dirawat di RS :

3. Obat-obatan yang di gunakan :

4. Tindakan (Operasi) :

5. Alergi :

6. Kecelakaan :

7. Imunisasi dasar :

VI. Riwayat Penyakit Keluarga (disertai Genogram), tuliskan sampai dengan 2

generasi dalam keluarga

VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh :

2. Hubungan dengan anggota keluarga :

3. Hubungan dengan teman sebaya :

4. Pembawaan secara umum :

5. Lingkungan rumah :

VIII. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi
 2. Eliminasi

3. Istirahat Tidur

4. Aktifitas

IX. Tinjauan Sistem

1. Keadaan Umum dan tanda-tanda vital:

Keadaan Umum kesadaran composmentis

TB dan BB : cm dan kg
a. Lingkar Kepala : cm

b. Lingkar Lengan : cm

c. Suhu : °C

d. Nadi : x/menit

e. Pernafasan : x/menit

f. SpO2 : %

g. Tekanan Darah :

2. Pengkajian Kardiovaskular :

a. Nadi, denyut apeks – frekuensi, irama dan kualitas :

Nadi Perifer (ada/ tidak ada): Jika ada, frekuensi, irama, kualitas dan
perbedaan antara ekstremitas
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi :
Lingkar dada (toraks) :
Adanya deformotas :

Bunyi jantung :

c. Tampilan umum

Tingkat aktifitas :
 Perilaku : Apatis, Gelisah, ketakutan :

Jari tabuh (dubbling) pada tangan dan kaki :

d. Kulit

Warna :

Elastisitas :

Suhu Tubuh :
e. Edema

Periorbital :

Ekstremitas :

3. Pengkajian Respiratori

a. Bernafas :

Frekuensi pernafasan, kedalaman dan kesimetrisan :

Pola nafas : apneu, takipnea
Retraksi :
Pernafasan cuping hidung :
Posisi yang nyaman :
b. Hasil auskultasi toraks
Bunyi nafas :
Fase Ekspirasi dan Inspirasi memanjang :
c. Hasil pemeriksaan toraks
Lingkar dada :
Bentuk dada :
4. Pengkajian Neurologi

a. Tindakan kesadaran (hasil GCS) :

b. Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala :

Fontanel :

Lingkar Kepala (dibawah 2 tahun) :

 c. Reaksi pupil

Ukuran : mm

Reaksi terhadap cahaya :

d. Aktifitas kejang
Jenisnya :

Lamanya :
e. Fungsi sensoris

Reaksi terhadap nyeri :

f. Refleks

Refleks tendon dan superficial :

Refleks patologis :
g. Kemampuan Intelektual (tergantung tingkat perkembangan)
Perkembangan menulis & menggambar :
Kemampuan membaca :

5. Pengkajian Gastrointestinal

a. Hidrasi

Turgor kulit :

Membran mukosa :

Asupan & haluaran :

b. Abdomen

Nyeri :

Kekakuan :

Bising usus :

Muntah (jumlah, frekuensi dan karakteristik) :

Feses (frekuensi dan karateristik) :

Kram :
6. Pengkajian Renal/ Ginjal

a. Fungsi Ginjal :

Nyeri tekan pinggang atau suprapubik :

Disuria :
Pola berkemih (lancar/ menetes) :
Adanya acites :
Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah) :

b. Karakteristik urine dan urinasi

Urine tampak bening atau keruh :

Warna :
Bau (amoniak atau aseton) :
Berat jenis :
Menangis saat berkemih :

c. Genitalia

Iritasi :

Seklret :
7. Pengkajian Muskuloskeletal

a. Fungsi Motorik Kasar :

Ukuran otot (adanya atropi/ hipertropi otot) :

Tonus otot (spastis, rentang gerak terbatas) :

Kekuatan :
Gerakan abdominal :

b. Fungsi Motorik Halus :

Manipulasi mainan :

Menggambar :
c. Kontrol Postur

Mempertahankan posisi tegak :

Bergoyang – goyang :
 d. Persendian

Rentang gerak :

Kontraktur :

Adanya edema dan nyeri :

Tonjolan abnormal :
e. Tulang belakang

Lengkung tulang belakang (skoliosis, kiposis) :

8. Pengkajian Hematologi

a. Kulit

Warna :

Adanya ptechea, memar :

Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/ fungsi vena:
b. Abdomen

Pembesaran hati :

Pembesaran limpa :

9. Pengkajian Endokrin

a. Status Hidrasi :
Poliuria :

Polifagia :

Polidips :

b. Kulit kering :

c. Tampilan Umum

Alam perasaan :

Iritabilitas :

Sakit kepala :

Gemeteran :
10. Obat-obatan Saat ini :
No Nama Obat Dosis Indikasi Kontrai Efek
indikasi Samping

11. Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Nilai Normal Nilai saat ini Interpretasi
pemeriksaan
1. Hemoglobin 9.5-13.5g/dL
2. Leukosit 6,000-17,500/uL
3. Hematokrit 29-41%
4. Eritrosit 3.65-5.22 juta/uL
5. Trombosit 150,0000-450,000/uL
6. MCV 74-108 fL
7. MCH 25-35pg
8. MCHC 30-36%
9. RDW-CV 11.5-14.5%

- Pemeriksaan Diagnostik
X. Analisa Data
No Data Fokus Masalah Etiologi
Prioritas masalah:
1. .
2. .
3. .
Xll. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Usia :
Jenis Kelamin : Dx Medis :
Tgl Masuk RS : Tgl Pengkajian :
No Dx Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
No Dx Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
No Dx Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
XIII. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama klien : Usia :
Jenis Kelamin : Dx Medis :
Tgl Masuk RS : Tgl Masuk :
Dx Tgl / jam Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP Paraf
Dx Tgl / jam Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP Paraf
Dx Tgl / jam Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP Paraf