FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

A.PENGKAJIAN:
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M Umur :50 tahun
Agama : Islam Pendidikan : S1
Status :Menikah Pekerjaan : Guru
Tgl masuk : 13/3/16 No reg :300861
Alamat : Bumiayu

IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama :Tn. N
Pendidikan :S1
Hubungan
dgn klien :Suami
Alamat :Bumiayu

1. Keluhan utama:
Pasien mengalami penurunan kesadaran.

2. Alasan masuk ICU/ICCU

Post KLL tunggal jatuh dari sepeda motor jam 15.00 WIB kemudian
dilakukan operasi craniotomy tanggal 14/3/16 jam 23.27 WIB.

3. Riwayat kesehatan:

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS pada tanggal 13/3/16 jam 18.20 WIB
rujukan dari RS AS Bumiayu dengan keluhan post KLL tunggal jatuh dari
sepeda motor jam 15.00 WIB kemudian dilakukan operasi craniotomy
tanggal 14/3/16 jam 23.27 WIB. Pada tanggal 15/3/16 WIB jam 03.30
WIB menjalani perawatan di ICU RSMS.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Diabetes Mellitus
 c. Riwayat kesehatan keluarga

4. Primery survey
a. Airway : nadi karotis teraba, sekret ++

b. Breathing : terpasang ventilator mode SIMV dengan tidal

volume 12,2, FIO2 65%, PEEP:5.0, E:I= 1:1,8 saturasi oksigen 98%,
terpasang mayo.

c. Cirkulation : irama jantung reguler CRT<2 detik, EKG sinus

ritme.

d. Disability : GCS: E1 VT M3, pupil isokhor refleks patologis

tidak ada, TTV: TD=151/80 mmHg, S=38, N=106x/m, RR=26x/m,
mukosa mulut lembab.

e. Exposure : abdomen tidak tegang, jejas tidak ada, BU: 8x/m,

curiga fr. Cervical tidak ada.

5. Sekudery survey
a. Kepala : perdarahan 50 cc, nadi karotis teraba,

b. Mata : pupil isokor refleks patologs tdk ada.

c. Hidung : saturasi oksigen 98%, dahak +++

d. Telinga :

e. Leher : nadi karotis teraba,

f. Dada : simetris tidak ada jejas, tidak ada massa

g. Paru :
Inspeksi : simetris tidak ada jejas

Auskultasi : vesikuler

Perkusi : sonor

Palpasi : tidak ada massa

h. Jantung :
Ispeksi :

Auskultasi :

Perkusi : pekak

Palpasi :
 i. Abdomen
Inspeksi : simetris, tdk tegang , tdk ada jejas

Auskultasi : 8x/menit

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan/ nyeri lepas tidak ada

j. Genetalia : urin 500ml/8jam, warna kkuning bau khas intaek

600/8jam

k. Kulit : CRT < 2detik

l. Ekstrimitas :
Atas : terbatas

Bawah : terbatas

6.Tertiery survey
a. Penunjang :CT Scan, ICH, SDH.

Laboraturium :

b. Data therapy:
ceftriaxone 3x1 gr , ranitidine 3x1gr , phenitoin 100 mg ,
PCt inf 100ml jika panas , ca glukonas 1gr , furosemid 3x1 ampul.
 B.ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
C DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3.

4.

5.
 D.RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI TUJUAN INTERVENSI TTD
DX TANGGAL
 E,IMPLEMENTASI
NO HARI TINDAKAN RESPON HASIL TTD
DX TANGGAL
 F.EVALUASI
NO HARI EVALUASI RESPON/HASIL TTD
DX TANGGAL