ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF

DIRUANG ICU RS UNS

Disusun Oleh :
Kelompok 1

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF
DIRUANG ICU RS UNS

Tanggal MRS : 23 Maret 2019 Jam : 16.30 WIB

Tanggal Pengkajian :25 Maret 2019 Jam : 07.30 WIB
Metode Pengkajan : Autoanamnesa

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 66 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sawahan, Boyolali
Tanggal Masuk RS : 23 Maret 2019
Diagnosa Medis : ADHF
No. Registrasi : 0278xx
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 46 Tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sawahan, Boyolali
Hubungan dengan Klien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas dan cepat lelah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD tanggal 23 Maret 2019 jam 16.30 WIB
dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung, nyeri seperti
tertusuk-tusuk (tajam), skala 6, selain itu pasien mengeluh cepat lelah, lemas,
pandangan kabur sejak pagi. Kadang mual tetapi tidak muntah dan juga
pasien mengeluh sesak. Pemeriksaan TTV : TD = 196/ 100 mmHg, N= 50
x/menit, S = 36 0 C, RR = 26 X/ menit, SPO 2 = 98 %.
 Pasien dipindah ke ICU tanggal 24 Maret 2019 jam 00.45 WIB
dengan keluhan masih sesak dan lemas. Pemeriksaan EKG aritmia, pasien
masuk ICU sudah tidak merasakan nyeri lagi dengan skla 0.
a. Lama Keluhan : sejak tanggal 23 Maret 2019
b. Timbul Keluhan : 23 Maret 2019
c. Faktor Pencetus : hipertensi, kalium tinggi
d. Faktor yang Memperberat : saat beraktivitas mudah lelah
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : dengan beristirahat (dudk,
tidur)

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan DM yang
tidak terkontrol, diagnosa hipertensi sejak di PKU Muhamdiyah, pengobatan
DM -
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : pernah demam
2) Kecelakaan : tidak pernah
3) Pernah dirawat : pernah dirawat di RS PKU Muhadiyah dengan
hipertensi
4) Operasi : tidak pernah
b. Alergi : tidak ada
c. Imunisasi : tidak pernah imunisasi
d. Kebiasaan : tidak ada

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan dikeluarganya ada yang mempunyai penyakit hipertensi
yaitu ibu pasien
Genogram :

Keterangan :
: laki- laki meninggal

: perempuan meninggal

: laki – laki
 : perempuan

: pasien

: tinggal dalam satu rumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan :

Pasien mengatakan tinggal dirumah atau lingkungan yang cukup bersih,
ventilasi rumah ada dan serig dibuka, tempat sampah tersedia cukup dan air
bersih.

III. PENGKAJIAN FOKUS

1. Breathing :
jalan nafas paten, tidak ada benda asing pada jalan napas, tidak ada suara
stridor, gurgling yang menandakan adanya masalah pada jalan nafas. Pola
nafas pasien agak cepat, RR = 26 x /menit, terdapat penggunaan otot bantu
nafas, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, saturasi oksigen 97 % tidak ada
nafas cuping hidung.

2. Blood :
HR = 105 x/menit, TD =- 148/ 70 mmHg, kekuatan nadi sedikit lemah,
capillary refill time < 3 detik , akral teraba hangat, warna kulit sawo matang,
tidak ada perdarahan eksternal.

3. Brain :
Kesadaran pasien composmentis GCS E4 V5 M6, ukuran pupil 2 mm ka/ki,
reaksi pupil normal +/+.

4. Blader :
Terpasang kateter ukuran 16 dengan kunci 30 ml, pola miksi sering karena
mendapat terapi obat furosemide 40 mg/12jam

5. Bowel :
Pasien mengatakan tidak ada masalah BAB dan BAK, penggunaan alat bantu
untuk defikasi (popok).

6. Bone :
Kekuatan otot pasien sedikit lemah
 Ekstrermitas kanan atas Ekstrermitas kiri atas
Jari pergelangan Siku Bahu Jari pergelangan Siku Bahu
4 4 4 4 4 4 4 4
Ekstrermitas kiri bawah Ekstrermitas kiri bawah
Jari Pergelangan Lutut Pinggul Jari Pergelangan Lutut Pinggul

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran : Composmentis GCS E4 V5 M6,
Tanda – tanda vital :
a. TD : 148/70 mmHg
b. Nadi
- Frekuensi :105x/ menit
- Irama : ireguler
- Kekuatan/isi : lemah
c. Respirasi
- Frekuensi : 26x / menit
- Irama : ireguler
d. Suhu : 36, 5 0 C
e. SPO 2 : 97 %
f. Skala nyeri :0

2. Kepala :
a. Bentuk kepala : meshocepal
b. Kulit kepala : bersih
c. Rambut : bersih, warna putih beruban
d. Muka :
1) Mata :
a) Palbebra : tidak udem
b) Konjungtiva : tidak anamis
c) Sclera : tidak ikterik
d) Pupil :isokor
e) Diameter ka/ki : 2 mm
f) Reflek terhadap cahaya : +/+
g) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak ada
2) Hidung : bersih, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
3) Mulut : simetris
 4) Gigi : terdapat gigi tanggal
5) Telinga : sedikit ada serumen

3. Leher :
JVP tidak meningkat dengan nilai 7 cm H2O (nilai normal 5-9 cm H2O),
tidak ada pemebesaran tiroid

4. Dada :
a. Paru- paru
1) Inspeksi : terdapat penggunaan otot bantu nafas, terpasang O2
nasal kanul 3 lpm
2) Auskultasi :
3) Perkusi :
4) Palpasi :
b. Jantung
1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
2) Auskultasi : bunyi jantung 1 2 ireguler
3) Perkusi : pekak
4) Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

5. Abdomen :
a. Inspeksi : simetris, tidak ada luka
b. Auskultasi : bising usus 15x/ menit
c. Perkusi : tympani
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e.
6. Genetalia : bersih, terpasang kateter ukuran 16 dengan kunci 30
ml

7. Rektum : tidak ada luka atau kemerahan

8. Ekstremitas :
Atas Bawah
Kekuatan Otot ka/ki : 4/4 Kekuatan Otot ka/ki :
ROM ka/ki : aktif ROM ka/ki : aktif
Capilary Refill Time : < 3 detik Capilary Refill Time : < 3 detik
ka/ki ka/ki
Perubahan bentuk tulang : tidak ada Perubahan bentuk :tidak ada
tulang
Perabaan akral : hangat Perabaan akral : hangat
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Jenis Keterangan
Tgl/jam Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil
23 Maret Hematologi
2019 Darah rutin :
1. Leukosit 10, 84 103/ul 4.5- 11 Normal
2. Eritosit 3, 47 Jt/ul 3.9- 5.3 Normal
3. Hemoglobi 10, 7 g/dL 12- 15.6 Low
n 34,9 % 34-40 Normal
4. HCT 30, 8 pg 27-31 Normal
5. MCH 30,7 g/dL 33- 37 Low
3
6. MCHC 310 10 /ul 140- 450 Normal
7. Trombosit

Hitung jenis : 18,6 % 20-40 Low

1. Limfosit 4,6 % 0-7 Normal
2. Monosit 75,5 % 50-70 High
3. Netrofil 1,0 % 0-4 Normal
4. Eosinofil 0,3 % 0-2 Normal
5. Basofil

Kimia darah :
1. Glukosa 265 mg/dL 70-140 High
darah
sewaktu
2. Ureum 132 mg/dL 10-45 High
3. Creatinin 2,52 mg/dL 0.50-1.10 High

23 Maret Elektolit darah

2019 1. K + 8,07 Mmol/L 3.50-5.50 High
2. Na + 133,70 Mmol/L 135,00-145,00 Low
3. Cl 107,48 Mmol/L 96,00-106,00 High
Imunologi-
serologi
1. Hs Troponin 15 Ng/L 15-38 Normal
23 Maret Urine lengkap
2019 Makroskopis
1. Warna Kuning Kuning muda Normal
muda
2. Kejernihan Jernih Jernih Normal

Kimia Urine
1. pH 5,0 4.8-7.8 Normal
2. Berat jenis 1.015 1.005-1.030 Normal
3. Protein Positif Negatif Abnormal
4. Glukosa Negatif Negatif Normal
5. Nitrit Negatif Negatif Normal
6. Keton Negatif Negatif Normal
7. Urobilinogen Normal Normal Normal
8. Bilirubin Negatif Negatif Normal
9. Leukosit Negatif Negatif Normal

Sedimen Urine
1. Leukosit 1-2 /LPB 0-12 Normal
2. Eritrosit 0-2 /LPB 0-1
3. Epitel
a. Squamoes 1-3 /LPB Negatif Abnormal
b. Transsion Negatif /LPB Negatif Normal
al
c. Bulat Negatif /LPB Negatif Normal
4. Silinder
a. Hyalin 1-3 /LPK 0-3 Normal
b. Ganuler Negatif /LPK Negatif Normal
c. Leukosit Negatif /LPK Negatif Normal
d. Eritrosit Negatif /LPK Negatif Normal

1.
24 Maret Kimia darah
2019 1. GDS 118 Mg/dL 70-140 Normal

25 Maret Kimia darah

2019 1. GDS 141 Mg/dL 70-140 High
 25 Maret Elektolit darah
2019 1. K + 5.64 Mmol/L 3.50-5.50 High
2. Na + 133.46 Mmol/L 135,00-145,00 Low
3. Cl 102.67 Mmol/L 96,00-106,00 Normal
4. iCa 1.25 Mmol/L 1.10-1.35 Normal

1. K

2. N
26 Maret Kimia darah
2019 1. GDS 143 Mg/dl 70-140 High
2. Ureum 156 Mg/dl 10-45 High
3. Creatinin 2.85 Mg/dl 0.50-1.10 High
Imunologi-
serologi
1. TSH 0.73 Uu2/ml 0.35-4.94 Normal
2. FT 4 14.0 Pmol/i 10.6-19.4 Normal
27 Maret Elektrolit
2019 1. K+ 5.80 Mmol/L 3.50-5.50 High
2. N+ 132.48 Mmol/L 135,00-145,00 Low
3. ICa 1.19 Mmol/L 1.10-1.35 Normal

3. Pemeriksaan EKG
1. (Tanggal 25 Maret 2019) Hasil EKG Arial Fibrilation (Abnormal
ECG)
2. (Tanggal 26 Maret 2019) Hasil EKG masih Arial Fibrilation
3. (Tanggal 27 Maret 2019) Hasil EKG Sinus Rytem

VI. TERAPI
Tanggal/jam: 25 maret 2019
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Kandungan
1. Dextrose 10 % 60 ml/jam Glukosa Mengatasi kekurangan cairan

2. Furosemide 40 mg/ 12 Diuretik Digunakan untuk membuang

jam cairan atau garam berlebih
didalam tubuh melalui urine
3. Bisoprolol 1x 2,5 mg Beta blokers Obat yang digunakan untuk
mengobati penyakit, seperti
hipertermi, angina pektoris,
aritmia dan gagal jantung

4. Kalitake 3x1 Untuk mengurangi kalium

karena gagal ginjal akut dan
kronik

5. Asam folat 2x1 Membantu tubuh

memproduksi sel-sel baru
dan mencegah perubahan
DNA

6. Clonidin 1x 0,15 Antihipertensi Obat untuk menurunkan

tekanan darah tinggi,
mecegah stroke, dan
serangan jantung

7. Astatin 1x 20 mg Halogen Suplemen makanan untuk

berbagai jenis perawatan
pada penyakit diabetes,
melindungi kesehatan
jantung

8. Adalat 1x30 mg Antihipertensi Obat yang digunakan untuk

mengobati hipertensi

9. Levemir 0-0- 13 Insulin Membantu mengontrol gula

darah pada diabetes

10. Ramipril 1x1 ACE inhibitor Obat ubtuk mengatasi

tekanan darah tinggi

11. Amiodarone 360 mg in Antiaritmia Untuk mengobati beberapa

50 NS / 6 jenis aritmia seperti ventrikel
jam fibrilasi/ atrial fibrilasi
dengan mengembalikan
irama jantung normal
VII. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 0278xx
Umur : 66 tahun Diagnosa Medis : ADHF

Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi

Jam
25 Maret DS : Pasien mengatakan Penurunan Perubahan
2019 masih merasakan sesak curah jantung after load
tetapi sudah berkurang (00029)
dan pasien mengatakan
cepat lelah

DO :
1. Capilarry refill < 3
detik
2. Irama jantung ireguler
3. Pemeriksaan EKG
(Atrial Fibrilasi)
4. JVP : 7 cmH2O
5. TTV :
a. TD : 148/70
mmHg
b. N : 105 x / menit
c. S : 36,50 C
d. RR : 26 X/ menit
e. SPO2 : 97 %
f. Skala nyeri : 0

25 Maret DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifan Hiperventilasi

2019 masih sesak tetapi sudah pola nafas
sedikit berkurang (00032)

DO :
1. Terdapat
penggunaan otot
bantu nafas
2. Terpasang oksigen
nasal kanul 3 lpm
3. Irama pernafasan
ireguler
4. TTV :
a. TD : 148/70
 mmHg
b. N : 105 x / menit
c. S : 36,50 C
d. RR : 26 X/ menit
e. SPO2 : 97 %
f. Skala nyeri : 0

25 Maret DS : Pasien mengatakan Defisit Kelemahan

2019 tidak mampu berjalan perawatan diri :
jauh Mandi
DO: (00108)
1. Tampak adanya
kelemahan pada
ekstermitas
atas/bawah
2. Kondisi pasien
tampak tidak
nyaman, rambut
pasien kotor dan
berantakan, gigi
kotor, kulit berdaki
dan berbau serta
kuku panjang dan
kotor
3. Pasien menggunakan
pampers

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload (00029)
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi (00032)
3. Defisit perawatan diri : mandi b.d kelemahan ( 00108)
VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 0278xx
Umur : 66 Tahun Diagnosa Medis : ADHF

No .
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan jantung (4040) ¥
selama 3x24 jam diharapkan penurunan 1. Monitor tanda-tanda vital
curah jantung membaik dengan kriteria secara rutin
hasil : 2. Lakuka terapi relaksasi
N Indikator Awal Akhir (napas dalam)
o 3. Monitor toleransi aktivitas
1 Tekanan darah 2 4 pasien
normal (040101) 4. Sediakan terapi aritmia
2 Tekanan andi kuat 2 4 (amiodarone)
dan teratur
(040103)
3 Capiraly refill 2 4
dalam batas normal
()
4 Kelelahan dapat 2 4
berkurang ()

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas (3140) ¥

selama 3x24 jam diharapkan pola napas 1. Monitor status
normal dengan kriteria hasil : pernafasan dan
N Indikator Awal Akhir oksigenasi
o 2. Motivasi pasien untuk
1 Frekuensi 2 4 bernafas pelan dan
pernafasan normal dalam
(16-24x/menit) 3. Posisikan pasien untuk
(040301) meringankan sesak
2 Tidak ada 2 4 nafas
penggunaan otot 4. Kelola pasien dengan
bantu nafas memberikan terapi
(040309) oksigenasi (nasal kanul
3 Tidak ada dispnea 2 4 3 lpm)
saat istirahat
(040313)
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan dengan
kriteria hasil :
N Indikator Awal Akhir
o
1
IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 0278xx
Umur : 66 Tahun Diagnosa Medis : ADHF

Hari/Tgl/ No
Implementasi Respon Klien TTD
Jam Dx
Senin, 25 1 Memonitor TTV secara S : Pasien tampak sedang tidur
Maret rutin O:
2019 - Hasil TTV :
TD : 148/70 mmHg
N : 105x/menit
S : 36,50
SPO2 : 97%
RR : 26x/menit
- EKG : AF
- Irama jantung irreguler

2 Memonitor status S : Pasien mengatakan masih

pernafasan dan oksigenasi sesak namun sudah berkurang
O:
- RR : 26x/menit
- SPO2 : 97%
-Terdapat penggunaan alat bantu
pernafasan
- Irama pernafasan mulai teratur

1 Melakukan terapi relaksasi S : Pasien mengatakan lebih

nafas dalam nyaman setelah melakukan
relaksasi
O : Pasien tampak
memposisikan dan
memperagakan relaksasi nafas
dalam
2 Memposisikan pasien untuk S : Pasien mengatakan lebih
mengurangi sesak nafas ( nyaman dan lega dalam bernafas
Semi fowler) O : Pasien tampak lebih nyaman
dan lega dalam bernafas
 1 Memonitor toleransi S : Pasien mengatakan cepat
aktivitas pasien lelah saat beraktivitas
O : Pasien bedrest untuk
meminimalkan aktivitas yang
dapat memperberat kerja jantung
2 Memberikan pasien terapi S : Pasien mengatakan nyaman
oksigenasi dengan nasa dan lega saat bernafas
kanul 3 lpm O : Pasien tampak terpasang O2
nasa kanul 3 lpm dan tampak
lebih lega
1 Menyediakan terapi obat S : Pasien mengatakan bersedia
sesuai indikasi ( Furosemide diberikan obat
...mg/12 jam, kalitake O : Obat IV masuk ( Furosemide
3x1.....) ...mg/12 jam, Kalitake 3x1...)
Selasa, 26 1 Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien bersedia dilakukan
Maret secara rutin pemeriksaan TTV
2019 O:
- Hasil TTV :
TD : 135/79 mmHg
N : 98x/menit
SPO2 : 97%
S : 36,8oC
RR : 24x/menit
- EKG : Atrial Fibrilasi
2 Memonitor status S : Pasien mengatakan sesak
pernafasan dan oksigenasi sudah berkurang
O:
- Pasien tampak nyaman
- Irama pernafasan teratur
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 97%
- Terapi oksigen 3 lpm
2 Memotivasi pasien untuk S : Pasien mengatakan akan
bernafas pelan dan dalam mencoba ketika sesak muncul
O : Pasien tampak kooperatif
dan menerima masukan yang di
berikan
1 Menganjurkan terapi S : Pasien mengatakan lebih
relaksasi nafas dalam nyaman
O : Pasien tampak lebih rileks
N : 90xmenit, RR : 22x/menit
 1 Memonitor toleransi S : Pasien mengatakan cepat
aktivitas lelah dalam beraktivitas
O : Pasien bersedia bedrest
untuk meminimalkan aktivitas
1 Menyediakan terapi aritmia S : Pasien mengatakan bersedia
dan diuretik ( Furosemide diberikan obat
40mg/12jam, Kalitake 3x1... O : Obat IV masuk ( Furosemide
Amiodaron 360mg/6 jam 40mg/12 jam)
syiringe pump Obat kalitake minum obat oral
(Baltako & Adalat)
Syiringe pump ( Amiodaron)
Rabu, 17 1 Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien bersedia dilakukan
Maret rutin pemeriksaan TTV
2019 O:
- Hasil TTV :
TD : 140/73 mmHg
N : 71x/menit
SPO2 : 98%
S : 36,6oC
RR : 20x/menit
- EKG : SR
1 Menganjurkan terapi S : Pasien mengatakan lebih
relaksasi nafas dalam nyaman dan rileks
O : Pasien tampak lebih rileks
dan dapat tidur dengan nyenyak
2 Memonitor status S : Pasien mengatakan sudah
pernafasan dan oksigenasi tidak sesak
O : - Penggunaan otot bantu
pernafasan tidak ada
- RR : 20x/menit
- SPO2 : 98%
- Pasien tampak rileks
1 Menyediakan terapi aritmia S : Pasien mengatakan bersedia
dan diuretik ( Furosemide diberikan obat
40mg/12jam, Kalitake 3x1... O : Obat IV masuk ( Furosemide
Amiodaron 360mg/6 jam 40mg/12 jam)
syiringe pump Obat kalitake minum obat oral
(Baltako & Adalat)
Syiringe pump ( Amiodaron)
X. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 0278xx
Umur : 66 Tahun Diagnosa Medis : ADHF

Hari/Tgl/ No
Evaluasi TTD
Jam Dx
Senin, 25 1 S : Pasien mengatakan masih merasakan sesak namun
Maret sudah mulai berkurang dan pasien mengatakan cepat lelah
2019 O : TTV :
- TD : 148/70 mmHg
- N : 105x/ menit
- S : 36,5oC
- RR : 26x/menit
- SPO2 : 97%
- Gambaran EKG : Atrial Fibrilasi
- Irama jantung irreguler, Capillary refil < 3detik
- JVP 7cm H20
A : Masalah penurunan curah jantung b.d perubahan after
load belum teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Tekanan darah 2 2
normal
2 Tekanan andi kuat 2 2
dan teratur
3 Capiraly refill 2 2
dalam batas normal

4 Kelelahan dapat 2 2
berkurang

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TTV secara rutin
2. Monitor toleransi aktivitas
3. Lindungi klien dari kecemasan
4. Anjurkan terapi relaksasi nafas dalam
 5. Kolaborasi pemberian terapi aritmia
2 S : Pasien mengatakan masih merasakan sesak
O : - Terdapat penggunaan otot bamtu nafas
- RR : 26x/menit, SPO2 : 97 %
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilsi
belum teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Frekuensi 2 2
pernafasan normal
(16-24x/menit)
2 Tidak ada 2 2
penggunaan otot
bantu nafas
3 Tidak ada dispnea 2 2
saat istirahat

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor status pernafasan
2. Motivasi klien untuk bernafas pelan dan dalam
3. Posisikan klien untuk mengontrol sesak nafas (
Semi Fowler )
4. Kelola klien dengsn memberikan terapi oksigen
nasa kanul 3lpm
Selasa, 1 S : Pasien mengatakan sesak sudah berkurang dan sudah
26 Maret lebih nyaman, lelah berkurang, tidak ada nyeri
2019 O : TTV :
- TD : 135/79 mmHg
- N : 98x/ menit
- S : 36,8oC
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 97%
- Gambaran EKG : Atrial Fibrilasi
- Irama jantung irreguler
A : Masalah penurunan curah jantung b.d perubahan after
load belum teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Tekanan darah 2 3
normal
2 Tekanan andi kuat 2 2
dan teratur
 3 Capiraly refill 2 2
dalam batas normal

4 Kelelahan dapat 2 3
berkurang

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TTV secara rutin
2. Monitor toleransi aktivitas
3. Lindungi klien dari kecemasan
4. Anjurkan terapi relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi pemberian terapi aritmia
2 S : Pasien mengatakan sesak berkurang banyak
O : - Terdapat penggunaan otot bantu nafas, tetapi minimal
- RR : 24x/menit, SPO2 : 97 %
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilsi
belum teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Frekuensi 2 3
pernafasan normal
(16-24x/menit)
2 Tidak ada 2 3
penggunaan otot
bantu nafas
3 Tidak ada dispnea 2 3
saat istirahat

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor status pernafasan
2. Motivasi klien untuk bernafas pelan dan dalam
3. Posisikan klien untuk mengontrol sesak nafas (
Semi Fowler )
4. Kelola klien dengsn memberikan terapi oksigen
nasa kanul 3lpm
Rabu, 27 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak, sudah tidak
Maret merasa lelah, tidak ada nyeri
2019 O : Pasien tampak nyaman
TTV :
- TD : 140/73 mmHg
- N : 71x/ menit
- S : 36,6oC
 - RR : 24x/menit
- SPO2 : 98%
- Gambaran EKG : Sinus Rhytm
- Capillary refil < 2 detik
A : Masalah penurunan curah jantung b.d perubahan after
load teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Tekanan darah 2 4
normal
2 Tekanan andi kuat 2 4
dan teratur
3 Capiraly refill 2 4
dalam batas normal

4 Kelelahan dapat 2 4
berkurang

P : Hentikan Intervensi
2 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak
O : - Pasien tampak lebih nyaman
- Tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas
- RR : 24x/menit, SPO2 : 98 %
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilsi
teratasi
No Indikator Awal Akhir
1 Frekuensi 2 4
pernafasan normal
(16-24x/menit)
2 Tidak ada 2 4
penggunaan otot
bantu nafas
3 Tidak ada dispnea 2 4
saat istirahat

P : Hentikan Intervensi