LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L
DENGAN ACUTE DECOMPESATED HEART FAILURE (ADHF)

Oleh :
NANANG AZIZ SANTOSO
NIM. A2R17062

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

PROGRAM STUDI NERS

2021
 RESUME KASUS

Uraian Kasus : Seorang perempuan NY L umur 50 tahun dirawat di ruang penyakit

dalam hari 2 dengan Diagnosa medis ADHF. Keluhan utama masih terasa sesak, lelah, dada
terasa berat. Dari Radiologi ditemukan pembesaran jantung. Perawat melakukan
penghitungan CTR. Saat pengkajian pasien terlihat pucat, sesak, napas cuping hidung, napas
terlihat cepat/ireguler/dalam, PaCo₂˂ 35 mmhg, PaO₂ 74 mmhg, pH 7.36, saturasi oksigen
95 % dan kaki sebelah kanan bagian bawah sedikit bengkak. TTV : TD 140/90 mmHg, HR
100x/mnt, S 36,7 C, RR 24 x/mnt, N 11O x/mnt. Tampak ekstremitas bawah mengalami
odem. Pemeriksaan CRT < 2 dtk. Klien mendapatkan terapi cairan IV RL.

A. Data Fokus
S : (Data Subjektif Pasien)
Pasien mengatakan masih terasa sesak
Pasien mengatakan dada terasa berat
Pasien mengatakan lelah

O : (Data Objektif Pasien)

Pasien tampak sesak
Pasien tampak pucat
Pernapasan cuping hidung
Kaki sebelah kanan bagian bawah sedikit bengkak
Ekstremitas bawah odem
PaCo₂ ˂ 35 mmhg (menurun)
PaO₂ 74 mmhg (menurun)
pH 7,36 (menurun)
TTV : TD 140/90 mmHg, HR 100x/mnt, S 36,7 C, RR 24 x/mnt
CRT < 2 dtk

B. Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis :

1. Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Lengkap
Hemoglobin 14,8 11,0 – 16,5 g/dL
 Hematokrit 30,7 37,0 – 47,0 %
Leukosit (WBC) 9,,99 4,0 – 10,0 103/uL
Eosinofil 0,1 0–4 %
Basofil 0,2 0–1 %
Neutrofil 72,4 50 – 70 %
Limfosit 17,5 20 – 40 %
Monosit 4,2 2–8 %
Eritrosit (RBC) 3,66 4,2 – 11,0 103/uL
PH 7,32 7,35-7,45
PaCo₂ 35 mmHg
PaO₂ 74 mmHg
HC03 21 22-28 mEq/dl

2. Rontgen : Pada foto thorax tampak membesar atrium kiri, ventrikel kanan dan cabang-
cabang dari arteri pulmonaris
CTR >50%

3. ECG :

ST elevasi pada lead II, III, aVf

 4. USG :
5. Lain-lain :
C. Diagnosa Medis : ADHF
D. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul :
1. Prioritas 1 : Penurunan curah jantung b,d perubahan irama jantung,perubahan
kontraktilitas, perubahan preload – afterload d.d adanya bradikardi,edema,tekanan
darah meningkat.
2. Prioritas 2 : Gangguan Pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi- perfusi d.d
adanya gelisah, napas cuping hidung, pola napas abnormal.
3. Prioritas 3 : Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
d.d frekuensi jantug meningkat ˃20% dari kondisi istirahat, tekanan darah berubah
˃20% dari kondisi istirahat, gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas.
Mengetahui Tulungagung, 07 SEPTEMBER 2021
Pembimbing Mahasiswa

(ENY MASRUROH, S,Kep, Ns, M.Kep) (NANANG AZIZ SANTOSO)

NIDN. 07-1809-7802 NIM. A2R17062
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
ADHF (Acute Decompensasi Heart Failure) yaitu penyakit gagal jantung akut
dimana serangan nya cepat dari gejala-gejala yang diakibat oleh abnormalnya fungsi
jantung. Disfungsi dapat berupa sistolik maupun diastolik abnormalitas irama jantung.
Gagal jantung bisa terjadi pada seseorang dengan serangan baru tanpa kelainan
jantung sebelumnya. (Aaronson, 2010)
Decompensasi cordis adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami penurunan atau
kegagalan dalam memompa darah dimana terjadi penurunan kemampuan
kontraktilitas fungsi pompa jantung untuk mencukupi kebutuhan tubuh akan nutrisi
dan oksigen secara adekuat (Udjianti, 2010).
Penyakit gagal jantung yaitu jantung tidak mampu memompa pasokan darah, untuk
mempertahankan sirkulasi adekuat sesuai kebutuhan tubuh meskipun tekanan
pengisian cukup, dimana gejalanya seperti nafas sesak selama istirahat, beraktifitas
dan kelelahan, edema pulmonal kardiogenik dengan akumulasi cairan yang cepat pada
paru dan pembengkakan pada tungkai (Arif Muttaqin, 2009).

B. ETIOLOGI
Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan : (Wijaya&Putri, 2013)
a. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
Kegagalan miokard berkontraksi mengakibatkan isi sekuncup dan curah
jantung (cardiac output) terjadi menurun.
b. Beban tekanan berlebihan pembebanan sistolik (systolic overload)
Beban berlebihan pada kemampuan ventrikel menyebabkan pengosongan
ventrikel terhambat.
c. Beban volum berlebihan pembebanan diastolic (diastolic overload)
d. Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic
overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam
ventrikel meninggi.
e. Gangguan pengisian (hambatan input).
Hambatan dalam pengisian ventrikel dikarenakan gangguan pada aliran masuk
ventrikel akan menyebabkan pengeluaran ventrikel yang berkurang sehingga
curah jantung terjadi penurunan.
 f. Hipertensi Sistemik / Pulmonal
Peningkatan beban kerja jantung mengakibatkan pengecilan serabut otot
jantung. Efeknya (hipertrofi miokard) sebagai mekanisme kompensasi karena
meningkatkan kontraktilitas jantung.
g. Penyakit jantung
h. Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade
perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.

C. Klasifikasi ADHF
Klasifikasi gagal jantung menurut NYHA (New York Heart Association) dibagi
menjadi 4 kelas yaitu:
 Kelas 1: selama melakukan aktivitas fisik biasa pasien tidak ada sesak
nafas, kelelahan atau palpitasi.
 Kelas 2: selama melakukan aktivitas fisik biasa pasien ada sesak nafas,
kelelahan atau palpitasi.
 Kelas 3: gejala timbul saat melakukan berbagai aktivitas tetapi dapat
membaik saat beristirahat.
 Kelas 4: gejala timbul meskipun sedang beristirahat (Lainscak, M., dkk.,
2017).
European Society of Cardiology (ESC) mengklasifikasi gagal jantung
menjadi 3 tipe yaitu:
 HFrEF (Heart Failure reduced Ejection Fraction) : gagal jantung dengan
fraksi ejeksi < 40%.
 (2) HFmrEF (Heart Failure mid- range Ejection Fraction) : gagal jantung
dengan fraksi ejeksi 40%-49%.
 (3) HFpEF (Heart Failure preserved Ejection Fraction) : gagal jantung
dengan fraksi ejeksi > 50% (Ponikowski et al, 2016).

D. MANIFESTASI KLINIS
a. Sesak nafas (dyspnea) muncul saat istirahat dan beraktivitas.
b. Ortopnue yaitu saat berbaring sesak nafas, memerlukan posisi tidur setengah
duduk dengan menggunakan bantal lebih dari satu.
c. Paroxysmal Nocturnal Dyspneu (PND) yaitu tiba-tiba pada malam hari terasa
sesak nafas dan disertai batuk-batuk
d. Takikardia dan berdeber-debar
e. Batuk-batuk terjadi akibat edema pada broncus dan penekanan pada broncus
oleh atrium kiri yang dilatasi. Batuk sering berupa yang basah, berbusa dan
disertai bercak darah. Bunyi tambahan seperti ronkhi dapat disebabkan oleh
penumpukan cairan di paru akibat aliran balik darah ke paru-paru.
f. Mudah lelah (fatique)
g. Penumpukan cairan pada jaringan atau edema
Edema disebabkan oleh aliran darah yang keluar dari jantung melambat,
sehingga darah balik ke jantung menjadi terhambat. Hal tersebut
mengakibatkan cairan menumpuk di jaringan. Kerusakan ginjal yang tidak
mampu mengeluarkan natrium dan air juga menyebabkan retensi cairan dalam
jaringan. Penumpukan cairan di jaringan ini dapat terlihat dari bengkak di kaki
maupun pembesaran perut (Wijaya&Putri, 2013).
 E. PATHWAY

C. Faktor Yang Dapat Diubah Faktor Yang tidak dapat diubah

1. Merokok dan mengkonsumsi alkohol 1. usia
2.Kolesterol tinggi, Obesitas 2. jenis kelamin
volemia
3. Gaya hidup tidak sehat 3. Keturunan
vvv
4. Kurang olahraga dan Stress 4. suku

hipervolemia hipertensi Stenosis katup Katup Kerusakan

inkompetent miokardium

Peningkatan Peningkatan afterload

preload
Peningkatan beban kerja jantung

Peningkatan MK : Penurunan Curah Jantung Penurunan kekuatan kontraksi

kekuatan kontraksi ventrikel kanan
ventrikel kiri
Belakang
Peningkatan RA Preload
Depan

Katup inkompetent
Penurunan perfusi organ Penurunan aliran balik sistemik,
sistemik penurunan venous return
Peningkatan
MK : Intoleransi afterload
Penurunan TD Aktivitas Mendesak Edema
sistemik lobus hepar ekstremitas
Peningkatan LA afterload
Peningkatan ADH
Kematian sel MK : Resiko
Edema pada Peningkatan tekanan hepar, fibrosis, gangguan
Retensi Na & air bronkus kapiler pulmonal sirosis integritas kulit

edema MK : Bersihan Jalan Edema Peningkatan tekanan vena aorta

nafas tidak efektif pulmonal

MK : Resiko MK : Gangguan Akumulasi cairan di sirkulasi

gangguan Pertukaran gas
integritas kulit
MK : Hipervolemia
 F. KOMPLIKASI
a. Edema paru akut dapat terjadi pada gagal jantung kiri
b. Syok kardiogenik akibat penurunan curah jantung sehingga perfusi jaringan ke organ
vital tidak adekuat.
c. Episode trombolitik, trombus terbentuk akibat immobilitas pasien dan gangguan
sirkulasi, trombus dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah
d. Efusi perikardial dan tamponade jantung dimana masuknya cairan ke jantung
perikardium, cairan dapat meregangkan pericardium sampai ukuran maksimal.
Cardiac output menurun dan aliran balik vena ke jantung akan mengakibatkan
tamponade jantung.
e. Efusi Pleura
Efusi pleura merupakan hasil dari peningkatan tekanan pada pembuluh kapiler pleura.
Peningkatan tekanan menyebabkan cairan transudate pada pembuluh kapiler pleura
berpindah ke dalam pleura. Efusi pleura menyebabkan pengembangan paru-paru tidak
optimal sehingga oksigen yang diperoleh tidak optimal.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium: hematologi (Hb, Ht, Leukosit), eritolit (kalium,natrium, magnesium),

gula darah, analisa gas darah.
b. EKG (elektrokardiogram) dan Ekokardiografi
c. Foto rontgen dada
d. Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang
pada gagal jantung akan meningkat.

H. PENATALAKSANAAN

a. Keperawatan
1) Tirah Baring
Dimana akan mengurangi kerja jantung yang meningkat sehingga tenaga jantung
menurunkan tekanan darah melalui induksi diuresis berbaring.
2) Oksigen
Pemenuhan oksigen ini akan mengurangi pada demand miokard yang membantu
memenuhi kebutuhan oksigen pada tubuh.
 3) Diet
Pengaturan diet ini akan membuat ketegangan otot jantung berkurang.
Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau
mengurangi edema.
Terapi non farmakologi :
a. Diet rendah garam
b. Pembatasan cairan
c. Mengurangi BB
d. Menghindari alkohol
e. Mengurangi stress
f. Pengaturan aktivitas fisik
4) Medis
Terapi farmakologi :
a. Digitalis : untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat
frekuensi jantung misal: Digoxin
b. Diuretik : untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta mengurangi
edema paru misal : Furosemide (lasix)
c. Vasodilator :untuk mengurani tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel
misal : Natriumnitrofusida, nitrogliserin
d. Angiotension Converting Enzyme Inhibitor (ACE INHIBITOR) adalah agen yang
menghambat pembentukan angiotensi II sehingga menutunkan tekanan darah. Obat
ini juga menurunkan beban awal ( preload) dan beban akhir (afterload) misal:
catropil, ramipril, fosinopril
e. Inotropik (dopamin dan dobutamin).
Dopamin untuk meningkatkan tekanan darah, curah jantung dan produksi urin pada
syok kerdiogenik Dobutamin untuk menstimulasi adrenoreseptor dijantung
sehingga menigkatkan penurunan tekanan darah.

I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Acute Decompensated Heart Failure

(ADHF)
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan pada pasien dengan ADHF menurut Muttaqin (2014)
mencakup antara lain :
a. Identitas pasien
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : gangguan yang paling dirasakan pasien hingga pasien
memerlukan pertolongan, pada pasien dengan gangguan sistem
kardiovaskular secara umum antara lain sesak nafas, batuk, nyeri dada,
cepat lelah saat melakukan aktivitas maupun saat istirahat.
2) Riwayat kesehatan sekarang : adanya gejala dyspnea, orthopnea,
paroxymal nocturmal dyspnea, batuk, dan edema pulmonal akut.
3) Riwayat kesehatan masalalu : menanyakan riwayat penyakit yang
pernah diderita, adanya alergi (makanan, obat, lingkungan, dll), riwayat
operasi, dan riwayat konsumsi obat sejak lama. Obat-obatan meliputi obat
diuretik, nitrat, penghambat beta, dan antihipertensi.
4) Riwayat kesehatan keluarga : penyakit yang pernah dialami oleh
keluarga
5) Riwayat pekerjaan dan pola hidup : situasi tempat bekerja dan
lingkungannya, kebiasaan sosial (seperti minum alkohol atau obat
tertentu), kebiasaan merokok (sudah berapa lama, berapa banyak per hari,
dan jenis rokok).
c. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi : adanya dispnea, adanya distensi vena jugularis, kulit pucat,
edema pada kaki dan asites.
2) Palpasi : menunjukkan adanya PMI bergeser ke kiri inferior, pulsasi
perifer menurun, hepatomegali, denyut jantung meningkat, serta edema
pada ekstremitas .
3) Auskultasi : adanya bunyi nafas dan bunyi jantung tambahan.
4) Perkusi : menunjukkan perkusi dada dan abdomen dulness. d.
d . Pengkajian data
1) Aktivitas dan istirahat :menunjukkan adanya kelelahan, insomnia,
letargi, sakit dada, dispnea pada saat istirahat atau saat beraktivitas.
2) Sirkulasi : ada kelainan katup, riwayat bedah jantung, endokarditis,
anemia, syok septik, bengkak pada kaki, asites, takikardi, disritmia, dan
hepatomegali.
3) Status mental : pasien gagal jantung kongestif yang dirawat di rumah
 sakit biasanya akan mengalami perubahan status mental seperti cemas,
gelisah, mudah marah, stress yang berhubungan dengan penyakit hingga
permasalahan finansial.
4) Eliminasi : menunjukkan penurunan output urine dan lebih pekat,
nokturia, diare, konstipasi.
5) Makanan dan cairan : hilangnya nafsu makan, mual muntah, dan edema
pada ekstremitas bawah.
6) Neurologi : muncul pusing, letargi, disorientasi, hingga pingsan.
7) Rasa nyaman : pada umumnya pasien akan mengalami sakit dada atau
angina akut hingga kronik.
8) Perasaan aman : akan mengalami perubahan status mental, hingga
gangguan pada kulit atau dermatitis.
9) Interaksi sosial : mengalami perubahan interaksi sosial setelah sakit
yaitu berkurangnya aktivitas sosial karena mengalami suatu penyakit.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
2. Intoleransi aktivitas b.d Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
3. Gangguan Pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi- perfusi
4. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan
5. Resiko gangguan integritas kulit b.d kekurangan/ kelebihan volume cairan
6. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d hiperskresi jalan nafas
 3. INTERVENSI

N DIANGNOSA LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

O KEPERAWATAN
1 Penurunan curah jantung (L.02008) Perawatan jantung
b.d perubahan irama
Setelah dilakukan Observasi
jantung, perubahan
- Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah jantung (meliputi dispenea,
kontraktilitas, perubahan tindakan keperawatan
preload - afterload kelelahan, adema ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea, peningkatan CPV)
selama 2x24 jam,
- Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
diharapkan meningkat peningkatan berat badan, hepatomegali ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
dengan basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
Kriteria Hasil: - Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
- Palpitasi - Monitor intake dan output cairan
menurun - Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Gambaran EKG - Monitor saturasi oksigen
aritmia - Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi
menurun yang mengurangi nyeri)
- Edema - Monitor EKG 12 sadapoan

menurun - Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)

- Pucat menurun - Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-
BNP)
- Tekanan darah - Monitor fungsi alat pacu jantung
membaik - Periksa tekanan darah dan frekwensi nadisebelum dan sesudah aktifitas
- Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelum pemberian obat (mis.
Betablocker, ACEinhibitor, calcium channel blocker, digoksin
Terapeutik
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol,
dan makanan tinggi lemak)
- Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk memepertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2 Intoleransi aktivitas b.d (L.05047) Manajemen Energi
ketidakseimbangan
Setelah dilakukan Observasi
antara suplai dan
- Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
kebutuhan oksigen tindakan keperawatan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
selama 2x24 jam,
- Monitor pola dan jam tidur
diharapkan meningkat
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
dengan
Terapeutik
Kriteria Hasil:
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
- Frekuensi nadi
kunjungan)
meningkat - Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Kuluhan lelah - Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
menurun
- Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
- Dispnea saat Edukasi
aktivitas - Anjurkan tirah baring
menurun - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Tekanan darah - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
membaik - Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
- Frekuensi nafas Kolaborasi
membaik - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

3 Gangguan pertukaran (L.01003) Pemantauan Respirasi

gas b.d
Setelah dilakukan Observasi
ketidakseimbangan - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
ventilasi perfusi tindakan keperawatan
 selama 2x24 jam, - Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
diharapkan meningkat Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
dengan - Monitor kemampuan batuk efektif
Kriteria Hasil: - Monitor adanya produksi sputum
- Bunyi nafas - Monitor adanya sumbatan jalan napas
tambahan - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun - Auskultasi bunyi napas
- Napas cuping - Monitor saturasi oksigen
hidung - Monitor nilai AGD
menurun - Monitor hasil x-ray toraks
- PCO2 membaik Terapeutik
- PO2 membaik - Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Ph arteri - Dokumentasikan hasil pemantauan
membaik Ed1ukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Pola nafas
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
membaik
4 Hipervolemia b.d (L.03020) Pemantauan Cairan
kelebihan asupan cairan
Setelah dilakukan Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
tindakan keperawatan
- Monitor frekuensi nafas
selama 2x24 jam,
- Monitor tekanan darah
diharapkan meningkat
- Monitor berat badan
dengan - Monitor waktu pengisian kapiler
Kriteria Hasil: - Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Kelembaban - Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
mebran mukosa - Monitor kadar albumin dan protein total
meningkat - Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
- Edema kalium, BUN)
menurun - Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
- Dehidrasi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit
menurun
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun
- Tekanan darah dalam waktu singkat)
membaik - Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea, edema perifer, edema
- Tugor kulit anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
membaik
- Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan
- Berat badan
mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal,
membaik peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5 Resiko gangguan (L.14125) Perawatan integritas kulit
integrItas kulit b.d
Setelah dilakukan Observasi
kekurangan / kelebihan
volume cairan tindakan keperawatan
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
selama 2x24 jam, perubahan status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
diharapkan meningkat penurunan mobilitas)

dengan Terapeutik
Kriteria Hasil: - Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Elastisitas
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
meningkat
- Kerusakan - Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare

jaringan - Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak pada kulit kering
menurun
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
- Kemerahan
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
menurun
- Suhu kulit Edukasi
membaik - Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
- Tekstur
- Anjurkan minum air yang cukup
membaik
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

- Anjurkan meningkat asupan buah dan saur

- Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime

 - Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah

6 Bersihan jalan napas (L.01001) Manajemen Jalan Nafas

tidak efektif b.d
Setelah dilakukan Observasi
hipersekresi jalan napas
tindakan keperawatan - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
selama 2x24 jam,
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
diharapkan meningkat
dengan - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Kriteria Hasil: Terapeutik

- Mengi menurun - Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
- Wheezing curiga trauma cervical)
menurun
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Gelisah
- Berikan minum hangat
menurun
- Frekuensi nafas - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
membaik
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Pola nafas
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
membaik
- Penghisapan endotrakeal

- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:

Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing.
Mosby: ELSIVER

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

ASKEP KMB
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 06 september 2021 Jam : 08.00

Tanggal Masuk : 05 september 2021 No. reg :
Ruangan / Kelas : ICCU
No. Kamar : 3A
Diagnosa Masuk : ADHF
Diagnosa Medis : ADHF

IDENTITAS
1. Nama : Ny. L
2. Umur : 50 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : IRT
9. Alamat : Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien masuk RS dengan keluhan terasa sesak dan terasa berat pada dada.
b. Keluhan Utama :

ASKEP KMB
 Pasien mengatakan merasa sesak, dada terasa berat.
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Pasien mengatakan masih terasa sesak, dan dada masih terasa berat.
MRS. Pasien dibawah keluarga ke IGD RSUD Dr. Iskak pada tanggal 5 september
2021. Saturasi oksigen normal 95% Saat tiba di ruang IGD pasien segera diberikan
penanganan. Saat dikaji pasien terlihat pucat, terdapat napas cuping hidung,pola napas
abnormal,CRT <2 detik. Selanjutnya pasien di pindahkan ke ruangan ICCU untuk
perawatan intensif.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien mengatakan tidak mempunyai gangguan riwayat kesehatan sebelumnya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan pasien

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 21.00 23.00

2. Waktu Bangun 05.00 04.00

3. Masalah Tidur Tidak ada Tidak ada

4. Hal-hal yang Suasana tenang Suasana tenang

mempermudah tidur

5. Hal-hal yang Suara gaduh Suara gaduh

mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning kecoklatan Coklat
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Padat Lunak
- Jumlah - -
- Frekwensi 1-2x/hari 5-6x sehari
- Masalah BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K
- Warna Kuning Bening

ASKEP KMB
 - Bau Khas Khas
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji ± 1500 cc per hari
- Frekwensi 4x sehari 3x sehari
- Masalah BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3x sehari Mau makan 3x sehari
- Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Nasi, lauk pauk, sayur
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Tidak ada yang tidak suka Tidak ada yang tidak suka
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Oral / NGT 1000ml/hari 1000ml/hari
- Frekwensi Air putih Air putih
- Jenis Tidak ada Tidak ada
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Teh Tidak ada
- Yang Tdk disukai Tidak ada yang tidak suka Tidak ada yang tidak suka
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x sehari Px belum mandi
2. Keramas 1x per 2 hari Belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan Gigi dan mulut bersih Px gosok gigi
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1x/2hari 1x/2hari
5. Ganti pakaian 3x sehari 3x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Tidak bekerja Pasien terbaring ditempat

Lain tidur

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak

DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :

ASKEP KMB
 Pasien kooperatif, dan pendengaran baik.
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Suami dan anak.
C. Rekreasi
Hobby : Berkerbun
Penggunaan Waktu Senggang : Berkerbun, menanam bunga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Pasien tampak cemas pada penyakitnya. Dimana pasien tidak bisa beraktifitas
aktif seperti biasanya. Tetapi pasien nampak semangat untuk kesembuhannya.
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan masyarakat di
sekitarnya. Sering mengikuti agenda acara yang diadakan dilingkungan dan sanak
saudara atau teman.
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Suami dan anak

KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang dideritanya.
B. Harga Diri
Pasien tidak menarik diri dari lingkungannya.
C. Ideal Diri
Pasien mengatkan ingin segera sembuh dan pulang, menjalakan aktivitas seperti
biasanya
D. Identitas Diri
Pasien adalah seorang istri, dan ibu dengan 1 orang anak
E. Peran
Pasien mengatakan sakit yang dideritaya menganggu aktivitasnya sehari-hari, serta
perannya sebagai seorang istri dan ibu.

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Pasien sholat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien percaya sakitnya akan segera sembuh
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien yakin kalau dirawat di RS akan segera cepat sembuh dan cepat pulang

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Lemah
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 36,7° C Nadi : 100 x/menit
Tekanan darah : 140/90 mmHg Respirasi : 24 x/menit
Tinggi Badan : 166 cm Berat Badan : 55 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut

ASKEP KMB
 a. Bentuk Kepala : bulat
Ubun-ubun : keras, tidak cekung
Kulit kepala : bersih, putih
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rata
Bau : tidak bau
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : coklat
Struktur Wajah : wajah simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Tidak ada oedema, tidak ada luka
c. Konjuctiva dan sklera :
Tidak pucat, tidak icterus
d. Pupil :
Isokor
e. Kornea dan iris
Tidak ada peradangan
f. Ketajaman penglihatan / visus:
Normal 6/6
g. Tekanan bola mata :
Tidak terkaji
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Simetris, tidak ada pembengkakan
b. Lubang Hidung :
Simetris
c. Cuping hidung :
ada
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetis kiri dan kanan
Ukuran telinga : normal, simetris
Ketenggangan telinga : elastis
b. Lubang telinga :
Bersih
c. Ketajaman pendengaran :
Normal, pasien menjawab pertanyaan dengan baik
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
Lembab

ASKEP KMB
 b. Keadaan gusi dan gigi :
Gusi baik, gigi terlihat bersih dan tidak memakai gigi palsu
c. Keadaan lidah :
Nampak bersih, tidak ada tremor lidah
d. Orofarings :
Tidak ada nyeri telan
6. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesara kelenjar tyroid
c. Suara : baik, normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak ada pembesaraan
f. Denyut nadi coratis : teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : akral hangat
c. Warna : coklat
d. Turgor : kurang dari dua detik
e. Tekstur : halus, sedikit keriput
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara :
Simetris
b. Warna payudara dan areola :
Coklat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
Normal
d. Axila dan clavicula :
Tidak ada nyeri tekan

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Simetris
b. Pernafasan
Frekwensi : 24x /menit
Irama : reguer / teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
Tidak ada

ASKEP KMB
 2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
Teraba sama
b. Perkusi :
Sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas :
Vesikuler, tidak ada suara tambahan
Suara Ucapan :
Normal, bergetar jelas sonor lapang paru
Suara Tambahan :
Tidak ada suara tambahan
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : Terlihat
- Ictus cordis : ICS 5 liniea mid clavicula sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Kanan atas : ICS II liniea sternalis dekstra, kiri atas : ICS II liniea sternalis
sinista. Kanan bawah : ICS IV liniea sternalis dekstra, kiri bawah : ICS IV
liniea sternalis sinistra

c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup (terdengar tunggal)
- Bunyi jantung II : dup ( terdengar tunggal)
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 100x / menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal, tidak ada tanda tanda acites
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : tidak tampak
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 10 x/menit
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : tidak ada benjolan
- Tanda-tanda ascites : tidak ada
- Hepar : tidak ada nyeri tekan
- Lien : tidak ada nyeri tekan
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi
- Suara Abdomen
Tympani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada

ASKEP KMB
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
ada, normal
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid, tidak ada luka jahitan

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
atas : tidak ada oedema
bawah : oedema
c. Kekuatan Otot :
5 5
5 5
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
tidak ada oedema

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Compos metis ( 4,5,6 )
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada kaku kuduk/kejang
3. Fungsi Motorik :
baik
4. Fungsi Sensorik :
baik
5. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
Tidak normal
b. Refleks Patologis
Tidak normal

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
Stabil
b. Orientasi
pasien mampu orientasi tempat, waktu dan tempat
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
baik
d. Motivasi ( Kemauan )
baik
e. Persepsi
normal
f. Bahasa
baik

ASKEP KMB
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : ADHF
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah Lengkap
Hemoglobin 14,8 11,0 – 16,5 g/dL
Hematokrit 30,7 37,0 – 47,0 %
Leukosit (WBC) 9,,99 4,0 – 10,0 103/uL
Eosinofil 0,1 0–4 %
Basofil 0,2 0–1 %
Neutrofil 72,4 50 – 70 %
Limfosit 17,5 20 – 40 %
Monosit 4,2 2–8 %
Eritrosit (RBC) 3,66 4,2 – 11,0 103/uL

2. Rontgen
Pada foto thorax tampak membesar atrium kiri, ventrikel kanan dan cabang-cabang
dari arteri pulmonaris

3. E C G

Gambar EKG menunjukkan Aritmia saat aktivitas, sinus bradikardia 42x/menit

ASKEP KMB
 4. U S G
-
5. Lain – lain
-

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Ringer laktat 500ml

2. NTGT
3. Furosemid 1 amp/10ml
4. Ranitidin 1amp
5. Acetylcysteine 200mg
6. Spiranol 25mg
7. Simvastatin 20mg
8. Digaxin 0,25mg
9. Concor 1,25 mg

Mahasiswa

NANANG AZIZ SANTOSO

NIM. A2R17062

ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. L
Umur : 50 tahun
No. Register :

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1. Mayor Perubahan preload Penurunan curah jantung
DS :
Pasien mengatakan terasa
berat pada dada, masih
merasa sesak

ASKEP KMB
 DO :
1. TTV :
2. TD : 140/90 mmHg
3. HR : 100x / menit
4. S : 36,7° C
5. RR : 24 x / menit
6. Ekstremitas bawah
tampak oedema
7. Pemeriksaan CRT : <
2 detik
8. Dari radiologi
ditemukan
pembesaran jantung
9. Terpasang infus RL 20
tpm
Minor
DS: -
DO:
1. TTV :
TD : 140/90 mmHg
HR : 100x / menit
S : 36,7° C
RR : 24 x / menit
BB : 56
2. Ekstremitas bawah
tampak oedema
3. Pemeriksaan CRT : <
2 detik
4. Dari radiologi
ditemukan
pembesaran jantung
5. Terpasang infus RL
20 tpm
2. Mayor Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas
DS : ventilasi perfusi
Pasien mengatakan terasa

ASKEP KMB
 sesak

DO :
1. TTV :
TD : 140/90 mmHg
S : 36,7° C
RR : 24 x / menit
HR : 100x / menit
2. PaCo₂ ˂ 35 mmhg
(menurun)
3. PaO₂ 74 mmhg
(menurun)
4. pH 7,36 (menurun)

Minor
DS :
Pasien mengatakan terasa
sesak

DO :
1. TTV :
TD : 140/90 mmHg
S : 36,7° C
RR : 24 x / menit
HR : 100x / menit
2. Pasien tampak sesak
3. Pasien tampak pucat
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal
(cepat,rguler,dalam)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. L

Umur : 50 tahun

ASKEP KMB
No. Register :

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1. 06 september Penurunan curah jantung b.d perubahan preload d.d adanya
2021 bradikardi,edema,tekanan darah meningkat.

2. 06 september Gangguan pertukaran gas d.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d

2021 adanya gelisah, napas cuping hidung, pola napas abnormal.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. L
Umur : 50 tahun
No. Register :
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung (L.02008) (1.02075)
b.d perubahan preload d.d Observasi
Setelah dilakukan
adanya bradikardi, edema, - Identifikasi tanda/gejala
tekanan darah meningkat. tindakan keperawatan
primer Penurunan curah
selama 2x24 jam, jantung (meliputi dispenea,
diharapkan meningkat kelelahan, adema ortopnea
dengan paroxysmal nocturnal
dyspenea, peningkatan CPV)
Kriteria Hasil:
- Monitor intake dan output
- Palpitasi cairan

ASKEP KMB
 menurun - Monitor saturasi oksigen
- Gambaran EKG - Monitor keluhan nyeri dada
aritmia menurun (mis. Intensitas, lokasi,
- Edema menurun radiasi, durasi, presivitasi
yang mengurangi nyeri)
- Pucat menurun
- Monitor aritmia (kelainan
- Tekanan darah
irama dan frekwensi)
membaik - Monitor fungsi alat pacu
jantung
- Periksa tekanan darah dan
frekwensi nadisebelum dan
sesudah aktifitas
Terapeutik
- Posisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. Batasi asupan
kafein, natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)
- Berikan oksigen untuk
memepertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi

- Anjurkan beraktivitas fisik

sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi
jantung

2. Gangguan pertukaran gas (L.01003) (1.01014)

ASKEP KMB
b.d d ketidakseimbangan Setelah dilakukan
ventilasi perfusi d.d adanya Observasi
tindakan keperawatan
gelisah, napas cuping hidung,
pola napas abnormal. selama 2x24 jam, - Monitor frekuensi, irama,
diharapkan meningkat kedalaman, dan upaya napas
dengan - Monitor pola napas (seperti
Kriteria Hasil: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul,
- Bunyi nafas
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
tambahan - Monitor adanya sumbatan
menurun jalan napas
- Napas cuping - Palpasi kesimetrisan
hidung menurun ekspansi paru
- PCO2 membaik - Auskultasi bunyi napas

- PO2 membaik - Monitor saturasi oksigen

- Ph arteri - Monitor hasil x-ray toraks

membaik
Terapeutik
- Pola nafas
membaik - Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

ASKEP KMB
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATANPERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. L Umur : 50 tahun No. Register : Kasus : ADHF

TGL/ JAM TTD TGL/ JAM TTD

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1. I 06 september 06 september S : Pasien mengatakan masih terasa
2021 2021
sesak, dan dada masih terasa berat.
08.00 Observasi 13.00
- Mengidentifikasi tanda/gejala primer O:
Penurunan curah jantung (meliputi 1. TD : 140/90 mmHg, HR : 100
dispenea, kelelahan, adema ortopnea x/menit, RR : 24 x/menit, S:
paroxysmal nocturnal dyspenea, 36,7o C.
peningkatan CPV) 2. Tampak ekstremitas bawah
mengalami oedema
- Memonitor intake dan output cairan
3. Pemeriksaan CRT <2 detik
- Memonitor saturasi oksigen 4. Tampak istirahat di tempat tidur
5. Tampak nyaman dengan
- Memonitor keluhan nyeri dada (mis. posisi semifowler
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi
yang mengurangi nyeri) A : Masalah belum teratasi
- Memonitor aritmia (kelainan irama dan
P : Intervensi OTEK dilanjutkan
frekwensi)
- Memonitor fungsi alat pacu jantung
- Memeriksa tekanan darah dan frekwensi
nadisebelum dan sesudah aktifitas
Terapeutik

ASKEP KMB
 - Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler
08.30
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Memberikan diet jantung yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)
- Memberikan oksigen untuk memepertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi

- Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai

09.20 toleransi
- Menganjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
- Mengajarkan pasien dan keluarga mengukur
09.40 intake dan output cairan harian

Kolaborasi

- Berkolaborasi pemberian antiaritmia, jika

perlu
- Merujuk ke program rehabilitasi jantung

2. 06 september Observasi 06 september S : Pasien mengatakan terasa sesak

II 2021 2021
08.00 - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan 13.00
O:

ASKEP KMB
 1. TD : 140/80 mmHg, HR : 100
upaya napas x/menit, RR : 24 x/menit, S: 36,7o
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, C.
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- 2. Pasien tampak sesak
Stokes, Biot, ataksik 3. Pasien tampak pucat
4. Napas cuping hidung
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 5. Pola napas abnormal
- Auskultasi bunyi napas (cepat,rguler,dalam)
08.30 - Monitor saturasi oksigen A : Masalah belum teratasi
- Monitor hasil x-ray toraks
P : Intervensi OTE dilanjutkan

Terapeutik

- Atur interval waktu pemantauan respirasi

09.20
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. 07 september Observasi 07 september S : Pasien mengatakan sesak dan rasa

I 2021 - Mengidentifikasi tanda/gejala primer 2021
berat di dada sedikit berkurang,
08.00 13.00
Penurunan curah jantung (meliputi dispenea, O:
kelelahan, adema ortopnea paroxysmal

ASKEP KMB
 nocturnal dyspenea, peningkatan CPV)
- Memonitor intake dan output cairan
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor keluhan nyeri dada
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi
yang mengurangi nyeri)
- Memonitor aritmia (kelainan irama dan
frekwensi)
- Memonitor fungsi alat pacu jantung
1. TD : 130/70 mmHg, HR : 85
x/menit, RR : 22 x/menit, S:
36,5o C.
2. Oedema pada ekstremitas bawah
(mis. sudah berkurang
3. Pemeriksaan CRT <2 detik
4. Tampak istirahat dengan nyaman
di tempat tidur, dengan posisi
semifowler
A : Masalah teratasi sebagian

- Memeriksa tekanan darah dan frekwensi P : Intervensi OTEK di lanjutkan

08.30
nadisebelum dan sesudah aktifitas
Terapeutik
- Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Memberikan diet jantung yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)
- Memberikan oksigen untuk memepertahankan
09.20
saturasi oksigen >94%
Edukasi

- Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai

toleransi
- Menganjurkan beraktivitas fisik secara

ASKEP KMB
 bertahap
- Mengajarkan pasien dan keluarga mengukur
09.40 intake dan output cairan harian

Kolaborasi

- Berkolaborasi pemberian antiaritmia, jika

perlu
- Merujuk ke program rehabilitasi jantung

4. 07 september Observasi 07 september S : Pasien mengatakan sesaknya sedikit

II 2021 2021 berkurang
08.00 - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan 13.00
O:
upaya napas
1. TD : 130/70 mmHg, HR : 85
- Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- x/menit, RR : 22 x/menit, S: 36,5o
C.
Stokes, Biot, ataksik
2. Pasien tampak sesaknya berkurang
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 3. Pasien tidak pucat
- Auskultasi bunyi napas 4. Pola napas normal

08.30 - Monitor saturasi oksigen A : Masalah teratasi sebagian

- Monitor hasil x-ray toraks
P : Intervensi OTE dilanjutkan

Terapeutik

- Atur interval waktu pemantauan respirasi

ASKEP KMB
09.20
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

ASKEP KMB