Lembar Format Pengkajian

A. BIODATA
Nama pasien : An. Y
Nama panggilan : An. Y
Umur : 17 tahun
Jeniskelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Diagnosamedis : CML (Chronic Myeloid Leukimia)
Tanggal MRS : 19 juli 2020
Tanggalpengkajian : 20 juli 2020
Alamat : Kediri
Pekerjaan : pelajar

B. KELUHAN UTAMA
An. Y mengatakan merasa lemas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Px mengatakan lemas pada tanggal 19 juli 2020, tampak lesi pada kulit dan
beberapa memar, abdomen tampak besar, pasien tampak kurus dan tidak nafsu makan
setelelah itu dilarikan dirumah sakit

D. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Px tidak mempunyai penyakit masa lalu

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Px mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
F. GENOGRAM

Perempuan
Laki-laki

Pasien
Sudah meninggal (x)

G. DATA PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1. Pola Komunikasi : An. Y bekomunikasi dengan baik, terkadang
berkomunkasi dengan keluarga maupun saudara yang menjenguknya pada saat
dirumah sakit

2. InteraksiSosisal : interaksi dengan keluarga maupun dengan saudara dan

perawat cukup baik, selalu memberikan umpan balik pada saat diajak untuk
berinteraksi

3. Spiritual :An. Y beragama, dia juga menjalankan solat 5 waktu,

tetapi saat dirumah sakit dia tidak bias beribadah

H. POLA NUTRISI
 DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Px tidak nafsu makan
Makan sehari 3x kali
Nasi, sayur, lauk Sehari makan 3x tapi tidak dihabiskan

Minum sehari satu botol aqua

I. ISTIRAHAT TIDUR

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

tidur selalu terbangun
Tidur teratur 8 jam (20.00-04.00)

J. ELIMINASI
1. BAB

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

BAB lancar, sehari 2x warna kuning, bau Selama di RS belum merasakan ingin BAB
khas, lembek

2. BAK

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

BAK lancar tidak terpasang kateter
BAK lancar

K. KEBERSIHAN DIRI

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Diseka sehari 2x
 Mandi sehari 2x
Rajin gosok gigi dan keramas Sikat gigi dipagi hari dan belum keramas

L. LAIN-LAIN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………
M. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN
Px terlihat lemas, px tidak berpakaian rapi, terpasang infus sebelah kanan, hanya
berbaring ditempat tidur, bicara jelas

N. TANDA – TANDA VITAL

S : 37℃
N :88x/menit
TD :120/80 mmHg
RR :20x/menit
TB / BB :171/56

N. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaankepala dan leher
Kepala : tidak ada lesi, tidak ada luka, bentuk normal, pertumbuhan
rambut merata dan bersih

Mata :konjungtiva tampak anemis

Hidung : hidung normal tidak ada sumbata, pertumbuhan bulu hidung

merata, respon terhadap bau

Mulut :mulut bersih, pertumbuhan gigi merata, membran mukosa kering

Telinga :tidak ada cairan pada telinga, bentuk normal pada telinga, tidak
ada lesi

Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan

2. Pemeriksaan integument kulit dan kuku

Warna kulit tampak pucat, tampak lesi pada kulit dan beberapa memar
 3. Pemeriksaanpayudara dan ketiak
Payudara normal tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada rambut pada ketiak,
dan tidak ada benjolan pada ketiak

4. Pemeriksaanthorakatau dada
Thorak:tidak ada nyeri,

Paru :pasien tidak sesak, frekuensi nafas 20x/menit, irama nafas tertur, tidak
terdengar suara tambahan

Jantung :irama jantung teratur,

5. Pemeriksaan abdomen
Abdomen tampak agak membesar, hasil perkusi bunyi hepar pekak sampai 2 jari
dibawah actus costa, serta bunyi redup limpa pada garis schuffner 5

6. Pemeriksaankelamin dan sekitarnya (biladiperlukan)

Genetalia :tidak terkaji

Anus :tidak terkaji

7. Pemeriksaan musculoskeletal
Kekuatan otot 4 pada ekstremitas kiri-kanan atas-bawah

8. Pemeriksaanneuorologi
Tidak terkaji

9. Pemeriksaan status mental

Normal tidak ada masalah pada mental pasien, hanya saja pasien cemas dengan
penyakit yang dideritanya

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
  Hemoglobin 9,3 L g/Dl
 Jumlah eritrosit 3.39 L 10⁶/ul
 Hematocrit 27,3 L%
 Leukosit 45,54 H 10³
 Trombosit 13L 10³/ul
2. Pemeriksaan USG
Abdomen didapatkan hepatomegaly 16.8 dan spenomegali 20.7 cm

P. PENATALAKSANAAN/TERAPI
Kemoterapi
Terapi infus NaCl 0,9%

Q. HARAPAN PASIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN MASALAH

Px dan keluarga mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa pulang kerumah dan bias pergi
kesekolah

R. DISHARGE PLANNING
Pasien segera pulang sehingga bias menjalankan tugas disekolah dan bias melanjutkan
aktivitas lagi. Dan akan menjalani terapi obat untuk penyakitnya.
 ANALISA DATA
Nama pasien : An. Y
Diagnosamedis : CML
No Kelompok data Kemungkinanpenyebab Masalah
1. Ds: Ilfirtasi SSP Nyeri akut
Px mengeluh nyeri

Do : Infiltrasi ekstra medular

Px tampak meringis
Bersikap protektif (pada
posisi menghindari nyeri ) Pembesaran limfe, nodus
limfe, lifer, tulang
P : abdomen tampak
membesar
Q : seperti terktekan Nyeri akut
R : di abdomen kuadran kri
atas
S :tingkat kesadaran compos
mentis GCS 15 E4V5M6.
Skala nyeri 5
T : nyeri timbul secara
mendadak

2. Ds : Eritrosit menurun Hypovolemia

Px merasa lemah

Do : Anemia
Turgor kulit menurun
Membrane mukosa kering
Hematocrit meningkat Malas makan

HCG meningkat

hipovolemia

3. Ds: pasien mengatakan Infiltrasi ekstra medular Resiko cidera

lemas
Do : Pembesaran limfe, tulang
 GCS 15
 Kekuatan otot 4 pada
ekstremitas kiri-kanan Tulang lemah
bawah-atas
 TD : 12/80mmHg
 Nadi 20x/menit Resiko cidera
 Suhu 37℃
 Hemoglobin 93 L/dl
 Hematocrit 27,3 L%
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH
Nama pasien : An. Y
Diagnosamedis : CML
No Diagnosakeperawatan Tanggalmuncul Tanggalteratasi TTD
1. Nyeri akut b.d agen pecendera 19 juli 2020
fisiologis d.d tampak meringis,
gelisah, bersikap protektif

2. Hypovolemia b.d kegagalan

mekanisme regulasi d.d turgor
kulit menurun, membrane
mukosa kering, hematocrit
meningkat

3. Resiko cidera b.d kegagalan

mekanisme pertahanan tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : An. Y
Diagnosamedis :CML
No Diagnosakepe Tujuan Intervensi TTD
rawatan Kriteria - Standart
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi :
agen
tindakan 2x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
pecendera
fisiologis d.d diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
tampak
nyeri menurun frekuensi, kualitas,
meringis,
gelisah, intensitas nyeri
bersikap  Kemampuan
2. Identifikasi skala nyeri
protektif menuntaskan
3. Identifikasi respon nyeri
aktivitas
non verbal
meningkat
4. Identifikasi factor yang
 Keluhan nyeri
memperberat dan
menurun
memperingan nyeri
 Gelisah
5. Identifikasi pengaruh
menurun
budaya terhadap reson
 Sikap protektif
nyeri
menurun
Terapeutik :
 Nafsu makan
1. Berikan teknik non
membaik
farmakoogis untuk
 Pola tidur
memurangi nyeri (mis.
membaik
Tens, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi
jidat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingknan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
 pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasiliasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredaka nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologs untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgeti, jika perlu

Setelah dilakukan Observasi :

2.
Hypovolemia tindakan keperawatan 1. Periksa tanda dan gejala
b.d kegagalan
2x24 jam diharapkan hypovolemia (mis.
mekanisme
regulasi d.d status cairan membaik Frekuensi nadi
turgor kulit
meningkat, nadi teraba
menurun,
Kriteria hasil :
membrane lema, tekanan darah
mukosa kering,
 Turgor kulit menurun, tekanan nadi
hematocrit
meningkat meningkat menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
 Membrane mukosa kering, volume
mukosa urine menurun,
membaik hematocrit meningkat,
 Kadar Hb haus lemah)
membaik 2. Monitor intake dan
 Kadar Ht outpute cairan
membaik Terapeutik :
 Intake cairan 1. Hitung kebutuhan cairan
membaik 2. Berikan posisi medified
Trendelenburg
3. Berikan asukan cairan
oral
Edukasi :
1. Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
2. Anjurkan menghimdari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
caian IV isotosis ( NaCl,
RL)
2. Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis
(mis. Glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
Albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberin
produk darah

Observasi :
 1. Identifikasi area
lingkungan yang
3. Setelah dilakukan
Resiko cidera berorientasi
b.d kegagalan tindakan keperawatan
menyebabkan cidera
mekanisme 2x24 jam diharapkan
pertahanan Terapeutik :
tubuh tingkat cedera
1. Pastikan pencahayaan
memurun
yang memadai
Kriteria hasil : 2. Pastikan barang-barang
pribadi mudah dijankau
 Toleransi
3. Pertahankan posisi
aktivitas
tempat tidur diposisi
meningkat
terendah saat digunakan
 Nafsu makan
4. Diskusikan mengenai
meningkat
latihan dan terapi fisik
 Gangguan
yang diperlukan
mobilitas
5. Diskusikan bersama
menurun
anggota keluarga yang
 Ketegangan
dapat mendampingi
otot menurun
pasien
 Ekspresi wajah
6. Tingkatkan frekuensi
kesakitan
observasi dan
menurun
pengawasan pasien,
 Pola istirahat/
sesuai kebutuhan
tidur membaik
Edukasi :
1. Jelaskan alasan
intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan
keluarga
2. Anjurkan bergani
posisisecara perlahan
dan duduk selama
beberapa menit sebelum
berdiri
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : An. Y
Diagnosamedis : CML
No No TanggalPelaksanaa Jenis Tindakan TTD
Diagnos n
a
1. 20/07/2020 1.Identifikasi PQRST
2.Identifikasi skala nyeri
3.Berikan teknik nonfarmakologis
( kompres hangat terapi music)
4.Fasilitasi istirahat dan tidur
5.Jelaskan strategi meredakan nyeri

2. 20/07/2020 1. Periksa tanda dan gejala (turgor kulit

menuru, membrane mukosa kering,
hematocrit meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake dan outpute cairan
3. Berikan asupan cairan oral
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
5. Pemberian cairan IV isotosis (NaCl,
3. 20/07/2020 RL)

1. Identifikasi area lingkungan yang

berorientasi menyebabkan cedera
2. Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cedera
3. Mendiskusikan mengenal latihan dan
terapi fisik yang diperlukan
4. Mendiskusikan mengenai alat bantu
mobilitas yang sesuai
5. Menjelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama pasien : An. Y
Diagnosamedis : CML
No No TanggalPelaksanaa Jenis Tindakan TTD
Diagnos n
a
1. 20/07/2020 S : Px mengeluh nyeri

O:
a. Px tampak meringis
b. Bersikap protektif (pada posisi
menghindari nyeri )
P : abdomen tampak membesar
Q : seperti terktekan
R : di abdomen kuadran kri atas
S :tingkat kesadaran compos mentis
GCS 15 E4V5M6. Skala nyeri 5
T : nyeri timbul secara mendadak

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan, kolab dengan

tindakan medis dan berikan teknik
nonfarmakologis (relaksasi nafas
dalam,kompres hangat)

2.
S : Px merasa lemah

O:
 Turgor kulit menurun
 Membrane mukosa kering
 Hematocrit meningkat
A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan, kolab dengan

tindakan medis, anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral

3.
S : pasien mengatakan lemas

O:

 GCS 15
 Kekuatan otot 4 pada ekstremitas
kiri-kanan bawah-atas
 TD : 12/80mmHg
  Nadi 20x/menit
 Suhu 37℃
 Hemoglobin 93 L/dl
 Hematocrit 27,3 L%

A: masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan, diskusikan

mengenai latihan dan terapi fisik,