AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA HUSADA KEDIRI

1. Ijin penyelengga Pendidikan keputusan LAAM-PTKes No:0717/LAM- PTKes/Akr?Dlp/VII/2016

2. Peringkat Akreditasi Berdasarkan Sertifikat LAM-PT Kes No.000715:B

Alamat Sekretariat :
Jl. Penanggungan No. 41 A
Kediri – 64114 Tlp & Fax (0354)772628
Website : akper-akbid-kediri.com Email : akperdh@gamil.com

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH IV

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

NAMA MAHASISWA : Rista Millenia R

RUANG : Mawar
TANGGAL PENGKAJIAN : 29 Maret 2021

1. BIODATA
Nama Pasien : Ny.E
Nama Panggilan : Ny.E
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Diagnosis Medis : Hipertensi Urgensi
Tanggal MRS : 26 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2021
Alamat : Bogol,Nglablak, Banyakan
Pekerjaan : - Wiraswasta

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan pusing seperti mau pingsan , dan nyeri pada kepala

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 26 Maret seorang wanita berusia 38 tahun diantarkan temannya ke IGD RS
dengan keluhan pusing seperti mau pingsan , pada saat bekerja pasien duduk terus , pasien
mengatakan saat ingin berdiri kepalanya pusing dan pasien merasa seperti mau pingsan ,
akhirnya oleh teman-teman kerjanya pasien dibawa ke Rumah sakit
.
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Keluarga pasien mengatakan jika Ny.E memiliki riwayat penyakit Hipertensi

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit keluarga
 GENOGRAM

= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Meninggal
= Tinggal satu rumah

6. DATA PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1. PolaKomunikasi :Ny.A bekomunikasi dengan baik, terkadang berkomunkasi
dengan keluarga maupun saudara yang menjenguknya pada saat dirumah sakit
2. InteraksiSosisal : interaksi dengan keluarga maupun dengan saudara dan perawat
cukup baik, selalu memberikan umpan balik pada saat diajak untuk berinteraksi
3. Spiritual : Ny.A beragama, dia juga menjalankan solat 5 waktu, tetapi saat
dirumah sakit dia tidak bias beribadah

7. POLA SEHARI-HARI (RUMAH DAN RUMAH SAKIT)

a. Makan

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Pasien makan 3x sehari, 1 porsi Pasien mengatakan selama sakit nafsu
habis. Makanan yang dikonsumsi makan pasien berkurang. Pasien
pasien berupa nasi sayur dan lauk hanya makan 5-6 sendok setiap kali
makan.karena pusing
b. ISTIRAHAT TIDUR

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Selama sakit pasien mengatakan tidur
Se sebelum sakit kebutuhan istirahat- siang kurang lebih 1 jam (12.00-
tidur klien tercukupi, klien biasanya 13.00) dan tidur malam klien
dalam sehari tidur 6-8 jam mengatakan tidak bisa tidur nyenyak
dan sering terbangun karena sakit
kepala dan tidak biasa suasana di
rumah sakit.

c. ELIMINASI
1. BAB

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Selama dirumah sakit pasien sudah 2
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan hari tidak BAB
warna feses lunak berwarna kuning kecoklatan

2. BAK

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

U Untuk BAK pasien kurang lebih ±
BAK lancar kurang lebih sebanyak 5- 500cc .Urine berwarna kuning jernih
6 kali

d. KEBERSIHAN DIRI

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

Pasien mandi 3 x sehari Selama di RS px dibantukeluarganya
cuci rambut 2 hari sekali mandi
gosok gigi 3x sehari Tidak cuci rambut
mampu berpakaian sendiri Tidak gosok gigi
Tidak mampu berpakaian sendiri

e. LAIN-LAIN
-
8. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN
Pasien tampak lemah dan pucat karena pasien pusing , terpasang infus sebelah kanan, hanya
berbaring ditempat tidur, bicara jelas

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,3°C
Denyut Nadi : 100x/menit
Tekana Darah : 240/140mmHg
Pernafasan : 20x/m
TB/BB : 58 Kg/ 158Cm

10. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Kepala
- Rambut
- Kuantitas : Banyak
- Penyebaran : Rata
- Kekuatan : tidak mudah rontok
- Kulit Kepala : Bersih
- Mata
- Bentuk : Simetris
- Alis mata : simetris
- Bulu mata : tidak mudah rontok
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : normal
-Pupil : Reflek terhadap cahaya
- Telinga
- Daun telinga : Simetris
- Gerakan daun telinga : lentur
- Lubang telinga : Kotor
- Hidung
- Hidung : Simetris
-Lubang hidung : Normal
-Palpasi : tidak nyeri
- Mulut dan faring
- Bibir : lembab
-Gusi : Tidak ada perdarahan
-Gigi : bersih
-Lidah : bersih

b. Pemeriksaan Integumen/Kulit dan Kuku

Warna kulit pucat, turgor kulit kembali dengan cepat , dan kuku normal tidak ada
kebiruan

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak (bila diperlukan)

Tidak terkaji

d. Pemeriksaan Thorak/dada
 THORAK
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi dan luka
  PARU
- Inspeksi : nafas teratur
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : tidak adanya suara tambahan pada paru-paru

 JANTUNG
Bunyi jantung teratur, batas jantung normal, irama jantung teratur

e. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada asites
- palpasi : hepar tidak teraba
- perkusi : timphany
- auskultasi : bising usus normal

f. Pemeriksaan kelamin dan Sekitarnya (bila diperlukan)

 GENETALIA
-

 ANUS
-

g. Pemeriksaan Musculoskeletal
- Kepala & leher : Pergerakan bebas
- Tangan kanan : Pergerakan bebas
- Tangan Kiri : pergerakan bebas
- Siku kanan : pergerakan bebas
- Siku kiri : pergerakan bebas
- Kaki kanan : pergerakan bebas
- Kaki kiri : pergerakan bebas

h. Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran kompos mentis (GCS 456)

i. Pemeriksaan Status Mental

Pasien terlihat cemas dengan kondisi penyakit yang dideritanya

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

- LABORATORIUM (DARAH LENGKAP)
WBC 13,8 [10³ /µL] (4,5-11,0)
NE 12,4 90,0 [%] (1,1-7,0/55,0-80,0)
LY 0,8 5,5 L [%] (0,7 – 5,1 / 22,0-44,0)
MO 0,3 2,4 [%] (0,0 – 0,9 / 0,0 – 7,0)
EO 0,3 1,8[%] (0,0 – 0,9 / 0,0 – 4,0)
BA 0,0 0,3 [%] (0,0 – 0,2 / 0,0 – 2,0)
RBC 4,39 10⁶ /µL] (3,76 – 5,70)
 HGB 12,7 [g/dL ] (12,0-15,6)
HCT 39,9 [%] ( 33,5 – 52-0)
MCV 90,9 [fL] (80,0 - 100)
MCH 28,9 [pg] (28,0 – 32,0 )
MCHC 31,8 [g/dL ] (31,0 – 35,0 )
RDW-CV 13,7 [%] ( 11,6 – 14,0 )
RDW-SD 49,8H [fL] ( 39,0 – 46,0 )
PLT 253 [10³ /µL] (150 – 450 )
PCT 0,17 [%] (0,16 – 0,33 )
MPV 6,7 L [fL] (7,0 – 11,0 )
PDW 17,3 H [%] (15, - 17,0 )
P-LCR [%] (-)

- EKG

12. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

- infus pz 116 tpm
- Dopomet 3x1
- Atorvastafin 3x1
- Paracetamol 3x1=3x500mg
-Captropril 3x1
-Bisoprolol 5mg 1/2
13. HARAPAN PASIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN MASALAH
Pasien ingin segera sembuh dan pulang berkumpul bersama keluarga , keluarga pasien
juga berharap pasien segera pulih dari sakitnya dan bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya dan bekerja kembali
14 .DISCHATGE PLANNING
Harapan pasien setelah sembuh dapat bekerja lagi dan bisa beraktivitas seperti biasanya

Kediri,……………20….

MENGETAHUI PEMBIMBING TANDA TANGAN MAHASISWA

RUANGAN

(…………………………….) (………………………………)

ANALISA DATA
 NAMA PASIEN : Ny.E
DIAGNOSA MEDIS : Hipertensi Urgensi
KEMUNGKINAN
NO KELOMPOK DATA MASALAH
PEYEBAB
Ds:Pasien mengatakan pusing
1 dan nyeri pada kepala Faktor Nyeri Akut
predisposisi:usia, jenis
Do:- Px tampak meringis kelamin , merokok ,
- Bersikap protektif stress, kurang
(pada posisi olahraga , genetic ,
menghindari nyeri ) alkohol
- Frekuensi nadi
100×mnt
P : Saat pasien melakukan Hipertensi
aktivitas
Q : Seperti ditekan
R : Pada kepala Perubahan situasi
S : Skala nyeri 5 dari rantang 1-
10 Informasi yang minim
T : Nyeri timbul secara
mendadak Restistensi pembulu
darah

Nyeri kepala

2 Ds: Pasien mengatakan lemas Kerusakan vaskuler Intoleransi Aktivitas

pembuluh darah
dan juga cepat lelah saat
melakukan aktivitas
Perubahan strukturr
Do: -pasien mengatakan
jantungnya berdebar-debar saat Penyumbatan
ingin melakukan aktivitas pembuluh darah

S : 36,3°C
Nadi : 100x/menit Gangguan sirkulasi
TD : 240/140mmHg
RR : 20x/m
TB/BB : 158 Cm/ 60 Kg Sistemik
 Vasokontriksi

Afterload meningkat

Fatague

Intoleransi
Aktivitas

3 DS : pasien mengatakan apa Defisit Pengetahuan

Faktor
penyebab terjadinya hipertensi
predisposisi:usia, jenis
DO : kelamin , merokok ,
 Klien tterlihat binggung saat stress, kurang
ditanya tentang penyakitnya olahraga , genetic ,
 Klien terlihat tidak alkohol
mengikuti anjuran
keluarganya untuk tidak
membeli obat sembarangan Hipertensi

Perubahan situasi

Informasi yang minim

Defisit
Pengetahuan
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH

NAMA PASIEN : Ny.E

DIAGNOSA MEDIS : Hipertensi Urgensi
NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TANDA
URUT KEPERAWATAN MUNCUL TERATASI TANGAN
1 Nyeri akut b.d Agen 29 Maret 2021
pencedera fisiologi
(mis.inflamasi , iskemia,
neoplasma ) d.d mengeluh
nyeri , tampak meringis
,bersikap protektif
(mis.waspada,posisi
menghindar nyeri)
2 Intoleransi Aktivitas b.d 29 Maret 2021
Kelemahan d.d frekuensi
jantung meningkat dari
kondisi istirahat
3 Defisit pengetahuan tentang 29 Maret 2021
Hipertensi b.d kurang
terpapar informasi d.d klien
sering menanyakan masalah
yang dihadapi, klien terlihat
berperilaku tidak sesuai
anjuran, klien terlihat
menunjukkan persepsi yang
keliru terhadap masalah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny.E
DIAGNOSA MEDIS : Hipertensi Urgensi
DIAGNOSA TANDA
NO LUARAN INTERVENSI TINDAKAN (OTEK)
KEPERAWATAN TANGAN
1 Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1) Observasi
pencedera fisiologi
tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi,
(mis.inflamasi ,
iskemia, neoplasma ) selama 2 x 24 jam, karakteristik, durasi,
d.d mengeluh nyeri ,
diharapkannTingkat frekuensi, kualitas,
tampak meringis
,bersikap protektif nyeri menurun dengan intensitas nyeri
(mis.waspada,posisi
kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri
menghindar nyeri)
- Identifikasi respon nyeri
1. Keluhan nyeri
non verbal
menurun
- Identifikasi factor yang
2. Meringis
memperberat dan
menurun
memperingan nyeri
3. Sikap protrktif
- Identifikasi pengetahuan
menurun
dan keyakinan tentang nyeri
4. Gelisah
- Identifikasi pengaruh
menurun
budaya terhadap respon
5. Kesulitan tisur
nyeri
menurun
- Identifikasi pengaruh nyeri
6. Tekanan darah
pada kualitas hidup
membaik
 - Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgesik
2) Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupreseur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
 pemilihan strategi
meredakan nyeri
3) Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan penggunaan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi
- Kolaborasi penggunaan
analgetik, jika perlu

2 Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan Managemen Tindakan

Kelemahan d.d Observasi
asuhan keperawatan energy
frekuensi jantung - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
meningkat dari kondisi 2x24 jam Toleransi mengakibatkan kelelahan
istirahat - Monitor kelelahan fisik dan emosional
Aktivitas meningkat
dengan kriteria hasil: - Monitor pola dan jam tidur
1. Keluhan lelah - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
menurun
Terapeutik
2. Perasaan - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
lemah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif
menurun dan/atau fiktif
3. Frekuensi - Berikan aktivitas distraksi yang
nafas membaik menenangkan
- Fasililitasi duduk disisi tempat tidur, jika
4. Tekann darah
tidak dapat berpindah atau berjalan
membaik Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
3 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan Observasi
tentang Hipertensi b.d kunjungan selama - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
kurang terpapar 2x24 jam diharapkan menerima informasi
informasi d.d klien tingkat tingkat - Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
sering menanyakan pengetahuan membaik dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih
masalah yang dihadapi, dengan kriteria hasil : dan sehat
klien terlihat - Perilaku sesuai Terapeutik
berperilaku tidak sesuai anjuran : - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
anjuran, klien terlihat meningkat - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
menunjukkan persepsi - Kemampuan kesepakatan
yang keliru terhadap menjelaskan - Berikan kesempatan untuk bertanya
masalah pengetahuan Edukasi
tentang suatu - Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
topik : meningkat kesehatan
- Perilaku sesuai - Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
dengan Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
pengetahuan :
meningkat
- Pertanyaan
tentang masalah
 yang dihadapi :
menurun
- Persepsi yang
keliru terhadap
masalah :
menurun
Menjalani
pemeriksaan
yang tidak
tepat :
menurun
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny.E
DIAGNOSA MEDIS : Hipertensi Urgensi

NO TGL
JENIS TINDAKAN TANDA TANGAN
NO DIAGNOSA PELAKSANAAN
29 Maret 1. Identifikasi lokasi,
2021 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
6. Fasilitasi istirahat dan
tidur
7. Ajarkan relakasai nafas
dalam

2 2 29 aret 2021 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh

yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3.Monitor pola dan jam tidur
4.Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
5.Lakukanlatihan rentang gerak pasif
dan/atau fiktif
6.Anjurkan melakukan aktivitas secara
 bertahap
7.Ajarkan mobilitas dini

3 3 29 Maret 2021 1. Mengidentifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima informasi
2. Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan tentang
penyebab abortus
3. Menjadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
4. Memberikan kesempatan untuk
bertanya
5. Menjelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny.E
DIAGNOSA MEDIS : Hipertensi Urgensi
NO TANDA
NO TGL /JAM CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA TANGAN
1 1 29 Maret S:Pasien mengatakan pusing dan nyeri pada
 2021 kepala
10:00
O:- Px tampak meringis
- Bersikap protektif (pada posisi
menghindari nyeri )
- Frekuensi nadi 100×mnt
P : Saat pasien melakukan aktivitas
Q : Seperti ditekan
R : Pada kepala
S : Skala nyeri 5 dari rantang 1-10
T : Nyeri timbul secara mendadak
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Ajarkan relaksasi nafas dalam

2 29 Maret Ds: Pasien mengatakan lemas dan juga cepat

2021
lelah saat melakukan aktivitas
10:00
Do: -pasien mengatakan jantungnya
berdebar-debar saat ingin melakukan aktivitas

S : 36,3°C
Nadi : 100x/menit
TD : 240/140mmHg
RR : 20x/m
TB/BB : 158 Cm/ 60 Kg
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
 bertahap
3 29 Maret DS : pasien mengatakan apa penyebab
2021
terjadinya hipertensi
10:00
DO :
 Pasien terlihat binggung saat ditanya
tentang penyakitnya
 Pasien terlihat tidak mengikuti anjuran
keluarganya untuk tidak membeli obat
sembarangan
S : 36,3°C
Nadi : 100x/menit
TD : 240/140mmHg
RR : 20x/m
TB/BB : 158 Cm/ 60 Kg

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya

2. 1 30 Maret Ds:Pasien mengatakan pusing dan nyeri pada

2021
kepala sedikit berkurang
10:00
Do:- Px tampak meringis
- Bersikap protektif (pada posisi
menghindari nyeri )
- Frekuensi nadi 93×mnt
P : Saat pasien istirahat nyeri berkurang

Q : Seperti ditekan

R : pada kepala

S :Skala nyeri 4 dari rentang 1-10

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
1. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
 Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Ajarkan relakasai nafas dalam

2 18Maret S: Pasien mengatakan lemas dan lelah saat

2021
beraktifitas sedikit berkurang
10:00
O: - pasien mengatakan jantungnya berdebar-
debar saat ingin melakukan aktivitas sedikit
berkurang

S : 36,3°C
Nadi : 93x/menit
TD : 217/130mmHg
RR : 20x/m
TB/BB : 158 Cm/ 60 Kg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola dan jam tidur
2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas

3 30 Maret S : pasien sudah paham dan sudah tidak

2021
menanyakan masalah yang dihadapi
10:00
O:
 pasien terlihat sudah berperilaku sesuai
anjuran
 Klien sudah menunjukkan persepsi yang
benar terhadap masalah
S : 36,3°C
Nadi : 93x/menit
TD : 217/130mmHg
RR : 20x/m
TB/BB : 158 Cm/ 60 Kg

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan "Hipertensi Urgensi" dalam
Keperawatan Medikal Bedah di Ruang Mawar RS.DKT Kediri. Yang telah disusun oleh :
Nama : Rista Millenia R
NIM : 201849042
Telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing pada :
Hari :
Tanggal :
Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan
Puguh Santoso S.Kep., Ns., M.Gizi Gatut Prawoko, A.Md Kep
NIDN 0709056603 Serma NRP 21010131970779